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PÉ DIABÉTICO: estudo de caso na perspectiva de relato das evoluções multiprofissionais em prontuário hospitalar
DIABETIC FOOT: case study in the perspective of the report of multidisciplinary developments in hospital records
Carla Fonseca da Silva - Discente do curso de bacharelado em enfermagem, Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ).
Iranilce Lorena Alves Ferreira - Discente do curso de bacharelado em enfermagem, Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ).
Karina Giselly da Luz Lobo - Discente do curso de bacharelado em enfermagem, Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ).
Valeria Batalha Carvalho Dias da Silva - Farmacêutica, Mestre em Saúde e Ambiente. Docente da Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ).
RESUMO
Realizou-se um estudo de caso sobre pé diabético, que constitui uma das mais devastadoras complicações do Diabetes Mellitus (DM) tipo II, associada à significativa morbidade, incapacidade e mortalidade. Representando um relevante impacto sócio econômico, com perda da capacidade laborativa, de socialização e, conseqüentemente, da qualidade de vida, realidade que assola a população que passa pelo complexo processo de adoecimento causado pelo diabetes e suas complicações. Relatar um estudo de caso de amputação de membros inferiores em paciente portador de diabetes internado no ano de 2010 no Hospital Universitário de Belém/PA, demonstrando a visão clinica geral médica e da enfermagem como atendimento aos pacientes Diabéticos, relatando a farmacoterapia empregada durante o processo de amputação de Membros Inferiores.
Palavras Chave: Diabetes, Pé diabético, farmacoterapia.
ABSTRACT
We conducted a case study about diabetic foot, which is one of the most devastating complications of type 2 Diabetes Mellitus, associated with significant morbidity, disability and mortality. Representing a significant socioeconomic impact, with loss of working capacity, socialization, and consequently the quality of life, reality that plagues the people passing through the complex process of disease caused by diabetes and its complications. Eport a case study of lower limb amputation in a patient with diabetes hospitalized in 2010 at the University, view showing the general practice medical and nursing care for patients as diabetics, reporting pharmacotherapy employed during the amputation of lower limbs.
Key-words: Diabetes, Diabetic foot and pharmacotherapy.
Endereço para correspondência: Valeria Batalha Carvalho Dias da Silva - Farmacêutica, Mestre em Saúde e Ambiente. Docente da Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ). Avenida Visconde de
Souza Franco, 72- Reduto, CEP 66.020-130, Belém-PA. FAMAZ - Faculdade Metropolitana da Amazônia. Fones 091 3222-7560 / 091 3222-7559 E-mail: farmavab@hotmail.com
INTRODUÇÃO
O DM pode ser definido como uma síndrome de etiologia múltipla,
decorrente da falta de insulina e/ou sua incapacidade de exercer adequadamente seus
efeitos.(1) Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo de
lipídios e proteínas. Pode ser classificados como: DM tipo I e II e diabetes gestacional,
porém destaca-se o DM tipo II, que representa 90% dos casos da síndrome,
apresentando-se geralmente na idade adulta como característica marcante. (2)
A amputação de membros inferiores, sequela agravante do DM, tem como
conseqüências aspectos relevantes relacionados à morbidade e mortalidade, além de
representar um relevante impacto sócio econômico, com perda da capacidade laborativa,
de socialização e, conseqüentemente, da qualidade de vida. (3)
O fator de risco mais importantes para o aparecimento de úlceras nos pés é a
neuropatia diabética periférica, que somado a desinformação sobre os cuidados com os
pés, presença de pontos de pressão anormal que favorecem as calosidades, as
deformidades, a doença vascular periférica e as dermatoses comuns (sobretudo entre os
dedos) contribuem para agudizar o quadro. (4)
Tendo em vista a alta incidência e complicações do Diabetes Melittus tipo II
observou-se a necessidade de realizar um estudo de caso de amputação de pé diabético,
que requerem, sobretudo mudanças de hábitos de vida do próprio indivíduo e de seus
familiares. Desta forma o objetivo do estudo e descrever um caso clínico de amputação
de pé diabético, com enfoque nos relatos originados das evoluções clínicas
multiprofissionais em prontuário hospitalar.
METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência realizado com uma cliente portadora de
DM tipo II, com diagnóstico de pé diabético, que cursou na evolução da doença para
amputação de pé direito. A coleta de dados para a realização do relato de experiência
procedeu-se no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB), local de
internação da paciente. Utilizou-se como fonte para coleta de dados o prontuário
hospitalar da internação da cliente. Foram incluídos os diagnósticos de admissão da
internação em questão acompanhada farmacoterapia empregada em todas as etapas do
caso clínico em questão.
RESULTADO
Histórico da paciente
I. A. F de 59 anos, sexo feminino, solteira, autônoma, natural de São
Caetano de Odivelas - PA, com diagnóstico clínico de Diabetes mellitus e pé diabético,
tendo como patologia associada: HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica). Apresentou
PA: 140x80 mmhg, P: 74bpm, R: 21rpm, T: 35ºc, B: 342mg/dl. Faz uso contínuo dos
seguintes medicamentos, Metformina 850mg, Captopril 25mg, Hidroclorotiazida 25mg.
Queixa principal: a mais ou menos uma semana iniciou-se um quadro de febre, dor,
edema e vermelhidão em pé direito, com piora progressiva. Foi internada por quatro
dias no HPSM Mário Pinotti, tendo apontando três pododáctilos do pé direito.
Antecedentes pessoais: diabética desde os quarenta e dois anos, hipertensa, obesidade,
nega alergia. Antecedentes Familiares: pai diabético. Como aspecto sócio econômico foi
relatado que reside em área urbana, casa própria com saneamento básico. Em relação
aos cuidados pessoais: higiene geral satisfatória. Aceita dieta oferecida. Funções
fisiológicas presentes e espontâneas, apresentava insônia. Ao exame físico: pele e
mucosas hipocoradas, couro cabeludo integro, refere visão turva, pavilhão auricular
normal, olfato sem anormalidades, cavidade oral sem anormalidade, pescoço sem
anormalidade, expansão torácica normal, mamas simétricas, Ausculta pulmonar normal,
ausculta cardíaca: normocardiaca. Abdome: indolor, plano, flácido a palpação, RHA
presentes, eliminações urinarias espontânea, MMSS: sensibilidade e força motora
preservadas em todas as extremidades, pulsos periféricos palpáveis, MMII: pulsos
periféricos palpáveis, paresia e amputação em pé direito.
17/08/10- Evolução Médica
Admitida em 17/08/2010, com Tax 36c, P 77, R 20 P.A 100x60 mmHg
portadora de Hipertensão arterial e Diabetes Mellitus tipo II ,apresentando lesão no pé
direito. Referindo astenia, tontura, devido jejum prolongado. No momento consciente,
orientada, eupnéica, afebril. Mantém curativo oclusivo extremamente limpo em
amputação, diurese presente. Aguarda avaliação médica. Apresenta hipertemia Tax 38c
foi medicado.
17/08/10– Evolução Médica
Paciente internada com diagnostico de diabetes tipo II, pé diabético. Há sete
dias encontrar-se com febre, dor local, apresentando lesão de membro inferior direito a
nível de maléolo com esfacelo amolecido região plantar com esfacelo e presença de
granulação, relata o uso de antibiótico e medicação para diabete e hipertensão arterial .
Atualmente encontra-se estável, aceita bem a dieta, funções de eliminação normais e
presente. Ao exame físico: consciente, orientada, calma, eupnéica, hipocorada, sono e
apetite preservados.
17/08/10 - Evolução da Enfermagem
Consciente, orientada, hipocorada, anicterica, acianótica, afebril, eupnéica,
respirando em ar ambiente, normocárdica, normotensa, tolerar dieta via oral, apresenta
hiperglicemia, feito correção conforme esquema, realizado curativo no sitio cirúrgico de
membro inferior direito.
17/08/10 - Farmacoterapia empregada
Insulina regular SC, 30 min antes café, almoço e jantar, conforme glicemia
capilar: 100 – 140 = 0, 141 – 180= 2 UI, 181 – 220= 4 UI, 221 – 260= 6 UI, 261 – 300=
8 UI, 301 – 350= 10 UI, 351 – 400=12 UI e >400=14 UI. Insulina humana NPH: 20 UI
antes da janta, Omeprazol 20 mg 1 Comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia,
Oxacilina 2g +100ml SF 0,9 % EV 4/4 hs, Metronidazol 500mg EV 8/8hs, Losartana
potássica 50 mg 1 comp. VO 1x ao dia, Sinvastatina 20 mg 02 Comp. VO após o jantar,
Cilostazol 50 mg 01 Comp. VO de 12/12 hs e Tramol 50 mg + SF 0,9% 100 ml EV em
30 mim.
18/08/10 - Evolução Médica
Paciente referindo fraqueza, às vezes tonturas. Ultima HB 9.4. Apresenta
lesão de membro inferior direito (pé) causada pós amputação tendo evolução com
infecção bacteriana e decência de sutura, formação de úlcera infectada que foi
submetida à debridamento em uso de NPH 20 + 12 UI SC, porém glicemias variando,
durante o final de semana apresentando pico glicêmico em 447mg/dl, hoje as 6 h =161 e
as 11 h=260 mg/dl.
18/08/10 - Evolução Enfermagem
Paciente Consciente, orientada, afebril, perfusão capilar periférica
satisfatória, sem queixas, aceita dieta, evacuações presentes e diurese espontânea.
Realizado avaliação de lesão do MID a pedido da médica assistente. Observa-se lesão
mista a nível de pé direito.Área de amputação dos pododáctilos granulados porém com
aspectos friável, região plantar com exsudação, tecido desvitalizado e necrose.
Realizado limpeza com soro fisiológico e aplicado colagenase com SF 0,9% em área
desvitalizada e alginato em área granulada, cobertura secundária com alcochoado e
atadura. Conduta: Curativo diário, desvitalizar com alginato. Mantida Farmacoterapia
empregada do dia anterior.
19/08/10 - Evolução Médica
Realizado debridamento cirúrgico de plantar direito com presença de tecido
necrótico e saída de secreção purulento feito debridamento de calcâneo com retirada de
tecido necrótico, fibrina e secreção purulenta sob anestesia geral e sem intecorrências.
19/08/10 - Evolução de Enfermagem
Paciente consciente e orientada, eupnéica, em repouso no leito, retornou do
bloco cirúrgico com a P.A: 100x90mmhg, sem intecorrência, aceita dieta oferecida,
apresentou dor em membro inferior direito, medicada conforme prescrição, diurese
presente, segue em observação. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior.
20/08/10 - Evolução Médica
Paciente evoluiu com quadro febril após procedimento cirúrgico, porem
mantém bom estado geral sem sintomas de resposta inflamatória sistêmica. Referiu
episodio de dor abdominal em região do hipogástrico que cessou espontâneamente.
Funções de eliminações normais.
20/08/10 - Evolução de Enfermagem
Paciente mantendo quadro clinico consciente, orientada, calma, eupnéica.
Apresentou o primeiro episodio de vômito administrado medicação prescrita segue em
observação, diurese presente e espontânea.
20/08/10 - Farmacoterapia empregada
Insulina regular SC, 30 min antes café,almoço e jantar,conforme glicemia
capilar: 100 – 140 = 0, 141 – 180= 2 UI, 181 – 220= 4 UI, 221 – 260= 6 UI, 261 – 300=
8 UI, 301 – 350= 10 UI, 351 – 400=12 UI e >400=14 UI. Insulina NPH 12 UI SC antes
do café 08 UI à noite, Omeprazol 20 mg 1 comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x
ao dia, Oxacilina 2g +100ml sf 0,9 % EV 4/4 hs, Clexane 40 mg SC 1 comp. ao dia,
Metronidazol 500mg EV 8/8hs, Losartana potassica 50 mg 1comp. VO 1x ao dia, AAS
de 100mg 1 comp. VO após almoço, Sinvastatina 20 mg 02 comp. VO após o jantar,
Cilostazol 100 mg 01 comp. VO de 12/12 hs e Bromoprida 1amp + ad 18 ml EV s/n
21/08/10 - Evolução Médica
Paciente mantém bom estado geral sem sintomas de resposta inflamatória
sistêmica. Funções de eliminações normais.
21/08/10 - Evolução de Enfermagem
Paciente apresentou hiperglicemia de 372mm/dl feito correção conforme
prescrição.segue em observação. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior.
22/08/10 - Evolução Médica
Paciente mantendo quadro clinico, evoluiu sem febre e sem dor porem com
glicemia alterada principalmente a partir das 17h e a noite, diurese presente e
satisfatória.
22/08/10- Evolução de Enfermagem
Realizado curativo em região de pé direito e calcâneo, apresentando odor
fétido, com presença de exsudato de aspecto purulento e esfacelo em pequeno volume.
Feito assepsia com soro fisiológico em grande quantidade, com uso de purilon,
colagenage, hidratado com dersani nas margens, realizado cobertura secundaria e
orientações quanto aos cuidados com os pés. Mantida Farmacoterapia empregada do dia
anterior.
23/08/10- Evolução Médica
Paciente mantendo quadro clinico afebril, sem algia, diurese presente e
satisfatória em uso de metronidazol, oxacilina e ceftriaxona, curativo realizado
diariamente sem queixas, glicemia de 150/250mg/dl. Conduta mantida.
23/08/10- Evolução de Enfermagem
Paciente calmo, consciente, orientado, afebril, apresentou hiperglicemia
feito correção conforme prescrição médica. Aceita bem a dieta, eliminações presentes e
espontâneas. Realizado curativo de sitio cirúrgico MID, observado cavidade com
esfacelo discreta região de necrose e odor fétido e área considerável de tecido de
granulação, aplicado na lesão soro fisiológico 0,9%, purilon, e realizado curativo
secundário. Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior.
24/08/10- Evolução médica
Paciente com glicemia maior que 250mg/dl. Apresentou dor em pé direito
com cessão após uso de tramal. Paciente queixou-se da alimentação, pois prefere frango
e peixe no lugar de carne vermelha, solicitou orientação nutricional.
24/08/10- Evolução de Enfermagem
Paciente calmo, consciente, orientado, afebril, normotensa, refere discreta
dor em MID, aceita dieta oferecida, funções fisiológicas presentes. Segue sobre os
cuidados da enfermagem. Realizado glicemia capilar de 258 mg/dl,feita medicação
conforme prescrição medica.
24/08/10- Farmacoterapia empregada
Insulina regular SC, 30 min antes café,almoço e jantar,conforme glicemia
capilar:101-140: 0 UI, 141-180: 2 UI, 181-220: 4 UI, 221-260: 6 UI, 261-300: 8 UI,
301-350: 10 UI, 351-400: 12 UI e >400: 14 UI.Insulina NPH 20 UI SC antes do café 12
UI SC à noite, Omeprazol 20 mg 1 comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia,
Oxacilina 2g +100ml sf 0,9 % EV 4/4 hs, Clexane 40 mg SC 1 x ao dia, Losartana
potassica 50 mg 1 comp. VO 1 x ao dia, AAS 100mg 1 comp. VO após almoço,
Sinvastatina 20 mg 02 comp. VO após o jantar, Metronidazol 500mg EV 8/8hs,
Cilostazol 100 mg 01 comp. VO de 12/12 hs, Dipirona 1 amp +sf 100ml EV de 8/8 hs e
Tramal 50 mg+sf 100ml EV de 8/8 hs.
25/08/10 - Evolução Médica
Paciente com queixa de dor (cefaléia) e dor em MMII.lesao de amputação
de MID com tecido de granulação.aguarda avaliação de cirugia vascular. Solicito
exames de glicose, hemograma e eletrólitos.
25/08/10 - Evolução de Enfermagem
Paciente calmo, consciente, orientado, respirando espontâneamente, aceita
dieta oferecida, refere cefaléia e discreta dor no pavilhão auricular direito feito
medicação prescrita. Segue sobre os cuidados da enfermagem.
25/08/10 - Farmacoterapia empregada
Insulina regular SC, 30 min antes café,almoço e jantar, conforme glicemia
capilar: 101-140: 0 UI, 141-180: 2 UI, 181-220: 4 UI, 221-260: 6 UI, 261-300: 8 UI,
301-350: 10 UI, 351-400: 12 UI e >400: 14 UI. Insulina NPH 12 UI SC antes do café 8
UI SC à noite, Omeprazol 20 mg 1 comp. VO em jejum, Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia,
Oxacilina 2g +100ml sf 0,9 % EV 4/4 hs, Metronidazol 500mg EV 8/8hs, Clexane 40
mg SC 1 x ao dia, Losartana potassica 50 mg 1 comp. VO 1 x ao dia, AAS 100mg 1
comp. VO após almoço, Sinvastatina 20 mg 02 comp. VO após o jantar, Cilostazol 100
mg 01 comp. VO de 12/12 hs e Haldo 10 GTS. VO.
26/08/10- Evolução Médica
Paciente com hemoglobina 9.4 com queixa de sensação de eco no pavilhão
auricular direito sem dor. Curativo realizado apresentando área pequena de necrose,
delimitado. Aguardando avaliação de cirurgia vascular. Demais condutas mantidas.
26/08/10- Evolução de Enfermagem
Paciente calmo, consciente, orientado, respirando espontâneamente, aceita
dieta oferecida, funções fisiológicas presentes. Segue aos cuidados da enfermagem.
Mantida Farmacoterapia empregada do dia anterior.
27/08/10 Alta- Evolução Médica
Paciente I.A.F, sexo feminino,59 anos com 10º dias de internação hospitalar (DIH),
com hipótese diagnostica (HD): diabetes Mellitus tipo 2 + pé diabético. Em uso de: Clexane,
Cilostazol, Loratadina e insulina. Paciente assintomática sem queixas no momento, apetite
preservados. Ao exame físico: paciente em bom estado geral, pé direito com curativo sem edema.
Conduta: Alta hospitalar com receita de insulina NPH, cilostazol de 100mg e losartan 50mg.
DISCUSSÃO
O diagnóstico correto e precoce do DM e das alterações da tolerância à glicose são
extremamente importantes porque permitem que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem
evitar o aparecimento de diabetes nos indivíduos com tolerância diminuída e retardando o
aparecimento das complicações crônicas nos pacientes diagnosticados com diabetes.( 5 )
O estudo mostra que os valores da glicose mg/dl da cliente em questão no período de
17/08/2010 à 26/08/2010 variaram de 100 – 400 à > 400 e suas respectivas correções com insulina
regular, foram de 0 unidades e 14 unidades.
O valor de referência da glicose é de 70 a 110 mg/dl, elevado seria de 100-139 mg/dl e
considerado diabetes seria maior de 140 mg/dl.( 6 )
A aplicação de insulina é um ato imprescindível para o auto cuidado em pacientes que
requerem seu uso.(6) Porém, os profissionais de saúde devem estar atentos e preparados para orientar
ao paciente ou cuidador a escolha do instrumental adequado, domínio da técnica e rodízio dos sítios
de aplicação na pele, entre outros.(7) A aplicação de insulina diária caracteriza o risco para infecção,
que é definido como estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos.(8)
Sobre a insulina humana NPH devido ser de uso contínuo sem a necessidade de
aferição da glicose. Podemos observar que no decorrer dos dias os valores da insulina aumentavam,
por exemplo, nos dia 17/08 o valor foi de 20 UI á noite enquanto que no dia 20/08 ela ficou em
12unidades em jejum e 08 ui antes do jantar até a alta. Estas prescrições crescentes dos valores
posológicos refletem a persistência de valores hiperglicêmicos elevados. A hipoglicemia é
considerada a principal complicação associada à insulinoterapia, ela pode causar manifestações
adrenérgicas como sudorese, taquicardia, ansiedade, palpitações e manifestações neuroglicopênicas
como cefaléia, confusão mental, convulsões e coma.( 9 )
Para o diagnóstico de ferida infectada é necessária a evidência de perda de integridade
tecidual, com uma resposta inflamatória resultante, sugerida pela presença de dois ou mais dos
seguintes: eritema maior do que 0,5 cm a partir do bordo da úlcera, edema local, dor e aumento de
temperatura.(10). A evolução médica ressalta a natureza infectante da ferida através das
características citadas na própria evolução. Paciente com comprometimentos importantes de partes
moles do pé direito (lesão necrótica). Conforme a ferida deve ser limpa e o material necrótico deve
ser debridado.(10) Se houver sinais de infecção, o tratamento deve ser complementado com
antibióticos, de acordo com a cultura da ferida.(11)
Ao discutir o estudo de caso em diabetes, ressalta-se a vantagem dos profissionais de
Enfermagem aperfeiçoar a compreensão do comportamento humano no processo de trabalho da
enfermagem e mostrar para outros profissionais a necessidade de um modelo para orientar a prática
além de outras funções específicas como a de educador em diabetes, com isso podemos observar no
estudo a forma da evolução da enfermagem e sua importância (12).
Na farmacoterapia do caso em estudo durante a internação foram utilizados diversos
fármacos como os antimicrobianos. Casos de infecção extensa são geralmente associados à
etiologia polimicrobiana, tornando - se necessário ampliar a antibioticoterapia para cobertura de
anaeróbios e gram-negativos. Neste caso, alternativas para o tratamento incluem Ceftriaxona,
Oxacilina e Metronidazol (13).
CONCLUSÃO
O presente estudo permitiu o acompanhamento clinico e
farmacoterapêuticos da paciente em estudo, possibilitando à promoção de educação em
saúde, controle do diabetes relacionados à farmacoterapia e manutenção dos objetivos
terapêuticos. O relato de experiência nos possibilitou observar a importância da
prevenção e promoção à saúde relacionada com pacientes diabéticos assim como os
cuidados com alimentação, pratica de exercícios físicos, cuidados com os pés e adesão à
terapia prescrita pelos profissionais envolvidos no tratamento e controle da doença.
Visamos maior oportunidade de sensibilizar quanto à mudança de hábitos de
vida, o que poderá resultar na melhor adaptação à doença e maior estímulo a
desenvolver ações de auto-cuidado, proporcionando uma convivência mais feliz no seio
familiar e no contexto social.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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