ANESTESIA generalidades y A. gral · Definición de anestesia general • Reducción reversible de...

ANESTESIAJhon  J.  Rodríguez,  MD

Anestesiólogo

Anestesia   Regional

Intervencionismo   por  Ultrasonido   en  Anestesiología

TIPOS  DE  ANESTESIA

• Anestesia  general

• Anestesia  regional:

– Bloqueos  de  plexos  nerviosos

– Bloqueos  de  nervios  periféricos

• Anestesia  conductiva:

– Anestesia  raquídea,  espinal  o  subaracnoidea

– Anestesia  peridural o  epidural

• CONCEPTOS BASICOS DE ANEST GENERAL– Definición– Componentes– Tipos

• PRACTICA DE ANEST GENERAL– Preparación: período de preinducción– Fases de la anestesia general:

• Inducción• Mantenimiento• Recuperación

– Traslado a URPA

ANESTESIA  GENERAL

Definición de anestesia general

• Reducción reversible de las funciones del SNC

inducida farmacológicamente, con abolición completa

de la percepción de todos los sentidos, con el fin de

llevar a cabo intervenciones o procedimientos

quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.

• Estadío final, reversible y escalado de la disminución

progresiva de la actividad del SNC

Relajación  Muscular??AnalgesiaHipnosis

COMPONENTES  DE  LA  ANESTESIA

PERDIDA CONSCIENCIA

AUSENCIA PERCEPCION DOLOR

HIPOTONIA MUSCULATURA ESTRIADA

NO RESP ESTIM EXTERNOS REDUCCION O

ABOLICION DE:-RESP VEGETATIVA POR INHIBICION SCS-ACTIVIDAD REFLEJA⇒ NO MOV DEFENSA

1.RELAJ MUSC CENTRAL:-ANEST GENERALES-BZPNO ANALGESIA⇒

R VASOMOTORA MOVIM DEFENSA

2.RELAJ MUSC PFCA:-RELAJANTES MUSCULARESEST.PREVIO⇒

SEDACION : INDIFERENCIA PSICOMOTORA CON RESP A ESTIM EXTERNOS

NO ES IMPRESCINDIBLE estado de Anestesia General PROFUNDA para RELAJ. MUSC COMPLETA o relajación musc según el tipo de cirugía a realizar

AMNESIA ANTEROGRADA

Monitoria  paciente  crítico

1,  Asenso  sistólico  2,  Pico  de  presión  sistólica  

3,  Declinación  sistólica

4,  Hendidura  dicrótica

5,  Descenso  diastólico6,  Presión  telediastólica.  

Interpretación

Miller's  Anesthesia  SIXTH  EDITION  – 2.006

TECNICA

ONDAS  EN  LA  PVC

Correlación  del  ECG-­PAI-­PVC

ECG

Onda del pulso

PVC

Pulso  oximetría

Capnografia

• Segmento  AB:  Línea  de  base  inspiratoria

• Segmento  BC:  Ascensión  espiratoria

• Segmento  CD:  Meseta  espiratoria

• Segmento  DE:  Descenso  inspiratorio

Guía    Tecnológica   37  Capnógrafo,  CENETEC,  SALUD.  Junio  de  2007  .México

Tipos de anestesia general

• Anestesia total IV o TIVA

• Anestesia balanceada: – Opiaceos + hipnoticos iv– Anestesicos inhalatorios

• Anestesia combinada:– Anestesia general– Tecnica de anestesia regional

PRACTICA DE A.G.• Valoración preanestésica/ Plan a seguir

• Preparación – Monitorización – Oxigenación – Inducción – Víaaérea (IOT – LMA) – Mantenimiento anestesia intraoperatorio

• Recuperación

• OBJETIVOS:1. Desarrollar plan de control anestésico

2. Preveer posibles problemas, adoptar medidas preventivas, proyectarsoluciones (plan A y B)

3. Planificar atención postanestésica

4. Integrar y organizar equipo, suministros y amb laboral

5. Desarrollar la planificación de manera ordenada y eficaz

3. PREPARACIÓN EQUIPO QUIRÓFANO:

-LUGAR DE TRABAJO

1. Comprobación del funcionamiento del aparato de anestesia y de los sistemas de monitorización.

2. Preparación del instrumental.3. Fármacos requeridos (incluyendo los requeridos en

caso de urgencias).

En anestesia regional ⇒ material necesario para asegurar la ventilación y la vía aérea si fuera necesario.

-­‐MATERIAL BASICO

1. Equipo de anestesia.2. Ventilación con mascarilla:

– Mascarillas (mascara facial), cánulas de Guedel y cánulas nosafaringeas.3. Intubacion endotraqueal:

– Tubos endotraqueales de varios tamaños– Laringoscopio con varias valvas.– Estilete o guia; lubricante.– Pinzas de Magill.– Jeringa para neumotaponamiento.– Equipo de aspiración probado y funcionando.

4. Sonda nasogástrica (varios tamaños, para adultos Nº 20).5. Acceso venoso:

– Venocath (intracath) 16 y 18 (adultos), soluciones cristaloides (L. Ringer y SSN).6. Medicamentos.

– Anestésicos, relajantes musculares y reversores (neostigmina).– Fármacos de urgencia (atropina, vasopresores (adrenalina, etilefrina,

noradrenalina, dopamina)).– Expansores de plasma (Haemacel) y solucion hipertonica (natrol #10).

7. Monitorización del paciente (implementos y suministros).

4. PLANIFICACION ANESTESICA

1. Revisar con cirujano Intervención Qca, necesidades y tiempo previsto

2. Selección de anestésicos y técnicas

3. Planificar fases de inducción, mantenimiento y despertar

4. Atención postanestesica

5. Identificar posibles problemas, anticiparse y plantear soluciones alternativas

6. Eficacia y seguridad

PERIODO ANEST GENERAL • Estado de hipnosis, analgesia, relajación muscular y

depresión de los reflejos.

• OBJETIVO: producir estado de anestesia a la vez que seconserva o mejora la homeostasia

• 4 FASES:

– INDUCCION

– MANTENIMIENTO

– RECUPERACION

– TRASLADO A URPA

Inductores  :  tiopental  sódico

• Solución  alcalina  e  hidrosoluble.

• produce  inconciencia  rápida  y  placentera.

• inicio  de  acción  10  -­‐30  seg

• Pico  concentracion  en  sitio  efecto  60  seg    

• duración  de  acción  de  7  a  10  minutos.

• deprime  la  función  miocárdica.

• disminuye  la  presión  arterial  y  el  Gasto  Cardiaco.

• produce  depresión  respiratoria  y  apnea.

• metabolismo  hepático.

Inductores:  propofol

• Emulsión  de  aceite  de  soya,  glicerol  y  lecitina  de  huevo.

• inicio  de  acción  rápido,  10  -­‐30  segundos.

• duración  de  acción  de  2  a  8  minutos.

• disminuye  la  presión  arterial.

• deprime  el  esfuerzo  ventilatorio  y  la  respuesta  al  CO2.

• tiene  efecto  antiemético y  antiprurítico.

Inductores:  etomidato

• Inicio  de  acción  muy  rápido,  20-­‐30  seg

• Pico  concentracion  en  sitio  efecto  60  segundos.

• duración  de  acción  de  7  a  10  minutos.

• otorga  estabilidad   hemodinámica.• produce  supresión  corticosuprarrenal.

• puede  provocar  mioclonías.

Inductores:  ketamina

• Anestesia  disociativa  (disocia  tálamo  de  corteza  límbica).

• Inicio  de  accion    en  20  a  30  segundos.

• Pico  concentracion  en  sitio  efecto  60    seg

• duración  de  acción  5  a  10  minutos.

• aumenta  la  PA,  la  FC  y  el  Gasto  Cardiaco.

• potente  broncodilatador.

• produce  alucinaciones

Anestésicos   inhalatorios

• Óxido  nitroso:  gas.

• Líquidos  volátiles:  isoflurano,  sevoflurano  y  desflurano.

CAM:    Concentración  alveolar  mínima  requerida  para  abolir  la          respuesta  motora  al  estímulo  quirúrgico,  en  el  50%  de  los  pacientes  estudiados.

Es  una  estimación  de  potencia  anestésica,  permite  comparar  los  anestésicos  inhalatorios  entre  sí.

Opioides

• Naturales:      morfina,  codeína,  papaverina.

• Semisintéticos:      heroína,  tebaína  (naloxona).

• Sintéticos:      metadona,  fenilpiperidinas.    

• Son  analgésicos  potentes  y  actúan  en  receptores

específicos  del  tejido  nervioso  en  áreas  subcorticales  y

médula  espinal.

Receptores  y  efectos

Receptor Agonista AccionesMu Morfina Analgesia, bradicardia.

Fenilpiperidinas Sedación, depresión respiratoria,Euforia, dependencia física.

Delta Encefalina Analgesia, depresión respiratoria.

Kappa Butorfanol Analgesia, sedación.

Sigma Pentazocina Disforia, alucinaciones, taquicardia.

Epsilon Beta-endorfina Respuesta al stress, acupuntura.

Efectos  de  opioides

• Respiratorios:    disminución  de  la  frecuencia  

respiratoria,  volumen  minuto,  respuesta  al  CO2.

• Cardiovascular:  no  deprimen  el  miocardio,  disminuyen

la  RVS,  producen  bradicardia.

• Rigidez  muscular.

• Contractura  de  esfínteres.

• Náuseas  y  vómitos.

• Prurito.

Relajantes  musculares

• Se  usan  para  facilitar  la  intubación  endotraqueal  y  

proporcionar  relajación  muscular  durante  la  cirugía.      

• Según  su  mecanismo  de  acción  son:

Depolarizantes:  imitan  efecto  de  acetilcolina.  

No  depolarizantes:   impiden  depolarización

ocupando  el  receptor  de  acetilcolina.

Union  neuromuscular

Succinilcolina

• Único  agente  depolarizante  en  uso.

• Es  el  de  más  breve  latencia  y  duración.

• Inicio  a  los  30  segundos  

• Pico  maximo  en  sitio  efecto  60  seg

• Duración  8  a  10  minutos.

• Es  de  elección  en  secuencia  de  intubación  rápida.

• Efectos:  bradicardia,  hiperpotasemia,  fasciculaciones,

aumento  presión  ocular  y  gástrica,  mialgias  e  HTM.

No  depolarizantesLatencia Duración Histamina Metabolismo Eliminación

Pancuronio 5 min 120 min No 20% hepático 80% renal

Vecuronio 3 min 40 min No 40% hepático 20% renal

Atracurio 3 min 30 min Si Hoffmann e hidrólisis pl.

<10% renal

Rocuronio 1 min 35 min No No se metab. 30% renal60% bilis

Mivacurio 3 min 20 min Si Pseudocolines-terasa plasm.

<10% renal

Cisatracurio 5 min 45 min No Hoffmann <5% renal

Anestesia  general• Inducción:   consiste  en  provocar  la  pérdida  de  la  conciencia,  

puede  ser  endovenosa o  inhalatoria.

• Manejo  de  vía  aérea:  garantizar  el  intercambio  gaseoso  a  través  de  un  dispositivo  de  via  aérea  tal  como:    mascara  facial,  LMA  o  IOT,  evitando  la  aspiración  pulmonar.

• Mantenimiento:  mantener  el  paciente  en  un  plano  de  profundidad  anestésica  suficiente  que  permita  la  realizacion  del  acto  quirúrgico,  bajo  condiciones  fisiológicas  dentro  de  parametros  normales  y  con  un  adecuado  control  del  dolor.

• Recuperación:   despertar  al  paciente  asegurando  una  

ventilación  y  hemodinamia  adecuada.

Secuencia  anestésica

1. Reevaluación del paciente.

2. Monitorización y vía venosa.

3. Administrar oxígeno.

4. Inducir la anestesia.

5. Vía aérea y ventilación.

6. Administración de líquidos y anestésicos.

7. Revertir medicamentos (reversion neuromuscular).

8. Despertar.

PERIODO DE INDUCCION

• Rápida pérdida de consciencia y paso a plano superficial de la anestesia.

• 2 consideraciones:– Mantenimiento vía aérea permeable

– Conservación función cardio-vascular

• COMPLICACIONES:– Obstrucción vía aérea por relajación tejidos blandos faringe,

laringoespasmo, exceso de secreciones

– Regurgitación o vómito del contenido gástrico, broncoaspiración

– Hipotensión

• Depresión miocárdica

• VD periférica

– Iatrogenia por manipulación vía aérea

FASES INDUCCIONINHALATORIA

RESP SOMATICA A ESTIMULOS VENTILACION CIRCULACION

NIVEL1: SEDACION-INCONSCIENCIA

-despierto⇒inconsc-no resp órdenes verbales-resp al dolor

frecuencia y ritmo regulares

en func factores psíquicos

NIVEL2: DEPRESION-EXCITACION aumentada

-irregular, mant resp-laringoespasmo-secreciones

-⇑ FC-arritmias

NIVEL3: ANESTESIA MINIMA

disminuida-FR, ritmo regulares-resp a estímulos

-RS, PA y TA pocos cambios-resp a estímulos

NIVEL4: ANESTESIA SUPERFICIAL

mínima-deprimida-aumenta con estim

-⇓PA, ⇑FC con anest inh-resp leve estim ⇑

NIVEL5: ANESTESIA PROFUNDA

nula-depresión ht apnea-no resp a estim

-hipoTA-arritmias-no resp a estim

FASES INDUCCIONINDUCCION IV CON IOT Y ANESTESIA INHALATORIA-Traslado del paciente al quirófano-Colocación en decúbito supino, cabeza elevada en ligera extensión-Monitorización básica: ECG, manguito TA, pulsioxímetro-Vía periférica

•seleccionar tamaño en función de Intervención Quirúrgica•comprobar permeabilidad•comenzar infusión de líquidos

-ASPIRADOR-PREOXIGENACION (desnitrogenización):

§ O2 mascarilla facial FiO2 100%: respiraciones normales 3-5 min o inspirac de 4-8 capac vitales de O2

§ Reservorio de CO2 (CRF)⇒periodo de seguridad-INDUCCION con HIPNOTICO:

§ Administración lenta§ Observar respuesta del paciente

- OPIACEOS IV: § Inicio habitualm antes de inducción§ Continuúa durante resto de anestesia

-Comprobar VENTILACION CON MASCARILLA FACIAL:§ Varias respiraciones con presión positiva§ Auscultación, movimientos tórax

-RELAJANTE MUSCULAR:§ Precurarización§ Succinilcolina vs relajantes no despolarizantes (Rocuronio) en función de

necesidades§ Mantener vía aérea y ventilación hasta relajación

• Maniobra de Sellick (compresión de cartilago cricoides) o BURP (presión laringe hacia arriba, a la derecha y atrás).

-LARINGOSCOPIA DIRECTA ⇒ introducir tubo endotraqueal, inflar neumotaponador – realizar prueba de fugas.

-Conectar al circuito resp, aplicar varias RESPIRACIONES CON SISTEMA MANUAL y comprobar:§ Movim pared torácica superior: iguales bilateralmente§ Auscultar ambas axilas y epigastrio – ruidos respiratorios simétricos§ CO2 ESPIRADO en serie 4-5 respiraciones

-Tubo bien colocado ⇒ fijarlo

-Fijar parámetros del ventilador. Pasar a V.M.

-Regular flujo de O2 y FiO2

-Iniciar admon de anest inhalatoria si la situación Hemodinamica lo permite

-Profundizar más si es necesario previamente a la incisión qca

DISPONER DE MATERIAL NECESARIO DE URGENCIA PREVIAMENTE A LA PERDIDA DE CONCIENCIA PARA ASEGURAR CONTROL DE VIA

AEREA

INDUCCION IV CON ANEST INHALATORIA, MASCARILLA Y VENT ESPONTANEA O ASISTIDA

-inicio similar a previo

-ventilación espontánea o manual (tracción mandíbula, cánula de Guedel)

-NO USO DE RELAJANTES MUSCULARES

-procedimientos cortos poco invasivos

INDUCCION SECUENCIA RAPIDA (ISR)

- IOT tras una inducción rápida, relajación musc completa y sin realizar ventilación con mascarilla.

• Reducir el riesgo de broncoaspiración en:

– Pacientes que no cumplen el periodo de ayuno ( 6-8h para sólidos, 2 – 4 h para líquidos).

– Aumento presion intraabdominal: ascitis, gestacion, obstruccionintestinal…..

– Antecedente Reflujo Gastroesofágico (RGE)– Obesidad– Aumento de presión intracraneal– Traumatismo, dolor, estrés (⇑ tono simpatico)

RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO (Diabetes Mellitus)

• PROCEDIMIENTO ISR

– Paciente semiincorporado 40-50º (cabecera elevada).– Preoxigenación pasiva– SNG y aspirac de cont gástrico….retirar– Inducción rápida IV:

• Precurarización• Opiaceos• Hipnótico en bolo• Succinilcolina en bolo

– MANIOBRA SELLICK : presionar cricoides en dirección dorsal.– Oxigenación apneica– IOT rápida: 1 min– Bloqueo neuromuscular completo– Recolocar SNG y aspirar

• Otras medidas profilácticas– Antieméticos (90-120’ vo, 60’ iv minimo 30 min antes)– Citrato sódico (alcalinizante)– Sonda gástrica con balón (ocluye cardias)

MANTENIMIENTO A.G.-Periodo entre instauración inicial de la anest y el

momento de reducir la profundidad anest para que el paciente pueda despertar

0BJETIVOS:§ CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS§ PACIENTE:

§ Ausencia dolor y consciencia§ Función orgánica adecuada§ Respuesta mínima al estrés§ Temperatura corporal estable§ Equilibrio hidroelectrolítico § Sustitución de hemoderivados

CRITERIOS DE VALORACION DE LADEPRESION ANESTESICA

- PA, FC en 10-20% valores basales

- Ausencia sudoración y movim mínimos ocasionales en resp a grandesestímulos

- Ausencia de pausas teleinspiratorias o espiratorias, VM⇒anestsuperficial

- Relajación muscular adecuada para nec de IQ. Uso de neurestimuladorespara monitorización

DESPERTAR INTRAOPERATORIO

• Despertar consciente en el que el paciente mantiene lacapacidad de percibir los hechos y el dolor intraoperatorio, yrecordarlos en el postoperatorio

• PACIENTES COMPLETAMENTE RELAJADOS• Incidencia:0.2-2% aumenta en:

– 30% en cesáreas, 40% en politraumas.– anest monofarmacológicas (opiáceos, nitroso, ketamina)

• PROFILAXIS– PRIMARIA: admón empírica de dosis adecuadas de hipnóticos,

anest volátiles.– SECUNDARIA: asegurar suficiente profundidad de la anest general

en pacientes relajados

RECUPERACION A.G.Recuperación de la hipnosis, relajación musc y actividad

refleja. Persistencia de la analgesia.

• PREPARACIÓN– Evitar la administración de fármacos de acción prolongada

al final de la IQ.– Analgesia de rescate– Reducir progresivamente la concentración de gas o de

hipnótico iv. (< depresión anestésica)– 02 al 100% a altos flujos: la eliminación pulmonar de gas

se acentúa mediante el incremento de la ventilación– Antes de proceder tener en cuenta posibilidad de re-

intubación

• EXTUBACIÓN

-CRITERIOS PARA EXTUBACION

– Respiración espontánea suficiente.

• Respiracion rapida y superficial puede indicar exceso de relajante muscular……descurarizar con prostigmina.

– Recuperación de reflejos de defensa en faringe y laringe.

– Capacidad de contacto adecuada (apert ojos…)

– Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas

– Temperatura rectal mayor de 35 grados

-PROCEDIMIENTO

– Aspiración de secreciones orofaringeas.

– Aspiración endotraqueal en caso necesario.

– Desinflar el balón y retirar tubo.

– O2 por mascarilla.

– Comprobar la respiración y contacto con el paciente.

TRASLADO A URPA

• Condiciones para el traslado:– Seguridad para retirar la monitorización (mantener el

pulsioxímetro hasta el último momento).– Reflejos simpáticos intactos para evitar cambios posturales.– Constantes vitales estables.

• Durante el traslado:– Bolsa autoinflable (Ambú) siempre.– Estímulo verbal.– Si respira espontáneamente vigilar depresión respiratoria.– Si obstrucción de vía aérea o laringoespasmo: tirar

mandíbula + presión positiva.

• Llegada a URPA:– Comentar con la enfermera A.P., IQ, posibles problemas y

sus soluciones.

GRACIAS