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ANAMNESIS :
COMO
DOCUMENTO MEDICO
LEGAL
DOCUMENTO REALIZADO CON
FINES DOCENTES
Dra. Claudia L. Vásquez Santo
Profa . Interina Unidad de Didáctica Propedéutica Médica
Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas
Unidad Didáctica de Propedéutica Médica
UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD
DE CIENCIAS CLINCIAS PROPEDEUTICA MÉDICA PRIMER AÑO
DRA. CLAUDIA L. VASQUEZ SANTOS.
LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO LEGAL
.
INTRODUCCION
El medico años atrás empleaba todo su saber, prestigio a favor del paciente, para
curar, calmar el dolor, salvar vidas o simplemente como una persona amiga que
escuchaba. El paciente tenía un rol positivo, se limitaba a cumplir las instrucciones
que daba su médico. Actualmente esta confianza ha sido sustituida por el miedo, la
falta de credibilidad, hemos llegado a un ´punto de deshumanización, donde las
demandas son las respuestas de los pacientes ante diferentes situaciones, algunas
veces por falta de información de sus médicos tratantes, o por fines económicos.
La relación médico paciente, fue una relación de compromiso que se tenía con el
paciente, ofreciendo mejor relación con este, y una evaluación más meticulosa
dejando claro que la prioridad siempre seria el paciente y su patología.
Sin embargo, esto al paso del tiempo ha cambiado, la clásica relación médico-
paciente se ha ampliado a un triángulo formado por médico-paciente-familia de este.
Con este cambio, el medico se ha vuelto menos comunicativo, convirtiéndose en un
médico de escritorio, ya no examinamos a nuestro paciente, conformándonos en
evaluar exámenes de laboratorio o estudios complementarios.
La responsabilidad en caso de la profesión médica, es la obligación que tiene el
medico de reparar, satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores
voluntarios e involuntarios, dentro de ciertos límites, contenidos en el ejercicio de su
profesión.
LA MEDICINA COMO PROFESION O DOCTRINA.
Hipócrates decía “La vida es breve; el arte, extenso; la ocasión fugaz; la experiencia,
insegura; el juicio difícil. Es preciso no sólo disponerse a hacer lo debido uno mismo,
sino además que colaboren, el enfermo, los que lo asisten y las circunstancias
externas”
El médico descubrirá que la medicina no puede ser un arte, pues se rige por
generalizaciones y por leyes, no por criterios singulares y particulares (como lo hace
el arte); descubrirá que no podemos trabajar de forma errática, sin metodología y
sin patrones repetibles.
La medicina, por fortuna, no es una ciencia. Es mucho más y es diferente a una
ciencia. No es cualquier arte, ni cualquier técnica. El saber médico no consiste en
la aplicación de una serie de saberes científicos, al conocimiento y tratamiento de
las enfermedades. La medicina no puede ser esencialmente una ciencia; el médico
pronto aprenderá que su primordial función es tratar de aliviar o de salvar vidas.
El saber de la medicina, tampoco es un saber técnico. Sin embargo, el acto médico,
debe llevar dentro de sí algunos saberes puramente científicos, los cuales no son
mágicos ni sobrenaturales, ni del orden de los dioses. La medicina no se puede
interpretar como una técnica, puesto que siempre experimenta su propia habilidad,
sólo como la recuperación y el establecimiento del orden natural, de su equilibrio.
Tampoco se puede decir que es una aplicación de la ciencia a la práctica médica.
También se puede agregar que en el restablecimiento de la salud del enfermo no
siempre es posible determinar si se debe al virtuosismo y a los conocimientos del
médico o, a una respuesta que obedece a la naturaleza misma del enfermo, a su
propia expresión subjetiva. Muchas veces los pacientes se alivian o no mejoran, a
pesar de los médicos. Según Galeno: “Vix medicatrix naturae”, la fuerza curadora
de la naturaleza.
Es preciso aclarar que la medicina no puede tener por objetivo curar. Si se habla
desde el arte, es justo plantearla no como el arte de curar, sino más bien el arte de
aliviar. Curar es diferente de aliviar. Aún en enfermedades leves, el médico no le
puede prometer al paciente una cura. El médico sólo se debe comprometer a utilizar
todo su empeño, en lo que esté a su alcance, sus conocimientos, su preparación
técnica para que en el procedimiento que vaya a realizar (médico o quirúrgico) o el
efecto deseado y esperado se consiga. Sin embargo, no puede garantizar los
resultados, aunque uno debe advertir de los riesgos y sus consecuencias. Plantear
la medicina como una profesión que algunas veces cura, otras alivian, siempre
acompaña y consuela...
En el terreno de los procedimientos y en el de la ciencia médica. El “poder- hacer”,
ya no es “curar” o aliviar, sino un “producir” (hacer). El “no saber” ya ha dejado de
ser peligroso y el peligro radica en el propio “saber” y en el “poder hacer”. Pero
¿hasta dónde se puede hacer? Este “poder hacer” está mediado por la prudencia y
por el otro, el paciente quien también ayuda a marcar un límite. Es razonable que
debe mediar entre ellos otra instancia, la del “deber”, como fundamento de la norma
moral.
Estos saberes científicos, a pesar de la incertidumbre que caracteriza a los
humanos, le permiten afrontar con alguna precisión científica un criterio médico en
bien de su paciente. Es abordar al ser humano, al sujeto, con su propia subjetividad,
con su sufrimiento y con su entorno. El profesional de la medicina debe ir más allá
de la enfermedad.
Se puede deducir que la medicina es una profesión de la más alta calidad, digna y
noble, pues tiene que ver con las dolencias y el sufrimiento de los seres humanos.
Es una vocación de superior categoría... El profesional médico debe asumir una
actitud moral, adoptar una posición ética para el buen desempeño de sus
obligaciones frente a los momentos históricos que determinan su práctica. Todos
estos cambios económicos, políticos y culturales, el avance de la ciencia y el
desarrollo de la tecnología crean una nueva deontología médica y obligan a la
comunidad médica a reflexionar sobre su lugar, sobre su práctica.
La competencia de la profesión médica depende del apoyo simultáneo y equilibrado
de tres pilares fundamentales y la falta o disminución de uno de ellos resultará en
pérdida de sustentación o inconsistencia de aquella. La competencia en el ejercicio
de la medicina depende de un proceso evolutivo a lo largo de la vida profesional,
proceso que ésta fundamentado en la eficiencia, la experiencia y en principios
éticos.
A. El primer valor reside en la eficiencia y comprende tres cualidades: conocimiento
o cultura médica, habilidades o técnicas psicomotoras y actitudes de relación
médico paciente.
El conocimiento y su aplicabilidad surgen de la experiencia personal y de la
asimilación de las informaciones más relevantes disponibles en las fuentes de
cultura médica, informaciones que sean aplicables al paciente que se quiere tratar.
Esta asimilación precisa ser consciente y muy cauta, pues va a orientar la conducta
que se pretende tener con cada paciente.
Entre tanto, las decisiones tomadas frente a un paciente determinado, no se deben
basar sólo en los resultados de los trabajos experimentales controlados. Requieren
discusión, ponderación, oír otras opiniones, experiencia profesional y no pueden ser
automáticamente transferidas al paciente, aunque carezca de atención
personalizada. Es conveniente recordar que, a pesar de existir enfermedades
aparentemente iguales, las personas que las portan no son iguales entre sí.
B. El segundo valor, experiencia o vivencia profesional, confiere al médico una
perfección del arte o maestría en la utilización de recursos y habilidades
personales para beneficiar a los pacientes. (Praxis Médica). Despierta
sensibilidades, agiliza el raciocinio, suplementa el conocimiento, aumenta la
capacidad de análisis y de síntesis, agudiza los sentidos de observación y
perfecciona la habilidad de interrogar, abrir e interpretar. El fundamento de la
clínica es la observación. Las teorías pueden morir, pero la observación no
muere jamás. La genialidad de la observación es que permanece para siempre.
C. Finalmente, pero no lo último, el tercer pilar es la ética. Esta se caracteriza por:
i) El respeto a la justicia.
ii) Por el sentimiento de compasión y amor al prójimo,
iii) Por el interés honesto en querer servir al otro para su bien
iv) Por el respeto a su derecho fundamental de vida y libertad,
independientemente del género, raza/ etnia, credo, clase social o
patologías presentes.
Todo comportamiento médico precisa ser tutelado por la ética. Los principios éticos
de la medicina en particular— y de la sociedad en general— favorecen una relación
cordial, profunda y sincera entre el profesional y su paciente.
Para orientar el profesionalismo del nuevo milenio es necesario:
Principio de:
- derecho del bienestar del paciente.
- independencia o autonomía del paciente.
- justicia social.
Compromiso: -con la competencia profesional. -de honestidad con los pacientes.
- con la confidencia del paciente. -en mantener relaciones apropiadas con los pacientes.
-con la mejora de la calidad de atención médica.
- en mejorar el acceso a los recursos médicos.
-con la justa distribución de los recursos finitos. -con el conocimiento científico. -con la confiabilidad en lidiar con conflictos de intereses. -con las responsabilidades profesionales.
Son Compromisos y principios amplios, que no siempre están al alcance del médico.
Deben estar, entretanto, en su mente cuando desempeña la profesión. Para
alcanzar mayor eficiencia, el médico precisa dedicarse tanto al enfermo como a la
enfermedad.
El profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad. Demanda
colocar los intereses de los pacientes por encima de los intereses del médico,
establecer y mantener patrones de competencia y de integridad y proveer consejo
especializado sobre asuntos de salud.
Objetivos del médico competente. La medicina existe para proporcionar al ser
humano un nacimiento seguro y una muerte confortable, para proteger la salud,
curar al enfermo cuando sea posible, aliviar su sufrimiento y confortarle, y, además,
para cuidar del deficiente durante su vida. En otras palabras, precisa conocer y
comprender al enfermo en su complejidad y totalidad constitucional y también las
consecuencias originadas por su(s) enfermedad(es) en su vida, en el medio
socio/familiar. Al conocer y comprender al paciente en su intimidad biológica,
psicológica, social y espiritual, tendrá el médico mejores condiciones, para explicar
al enfermo qué le acontece, por analizar sus raíces más profundas y, así,
proporcionarle métodos terapéuticos más eficaces.
El proceso de aprendizaje y calificación en medicina es naturalmente lento y
progresivo y pasa por sucesivas etapas que, clasifican en: infancia, madurez y
excelencia profesionales.
1ª Etapa- Infancia profesional: percepción lineal.
Esta fase simboliza los primeros pasos de la formación profesional del médico. El
estudiante, en la facultad, abre su corazón para aprender y aprehender una cantidad
inmensa de informaciones que le son desconocidas. Comienza en general cargado
de conceptos o de sentido común respecto de la salud, enfermedad y enfermo, que
van siendo poco a poco sustituidos por otros científicamente más fundamentados.
Al entrar en el Hospital-Facultad, escucha atentamente todas las enseñanzas - pero,
no tiene todavía la mente preparada para valorar críticamente lo que oye. Poco a
poco, la vivencia hospitalaria y ambulatoria le muestra las dificultades y
responsabilidades del trabajo médico y, al final del curso, se siente todavía, casi
siempre, incompetente e inseguro, consciente de que precisa perfeccionarse más
para actuar con responsabilidad propia.
Comienza entonces la residencia médica. En ese período, el médico adquiere más
experiencia y conocimiento y, paulatinamente, siente aumentar su confianza
profesional. Se interesa por la medicina basada en evidencia. Pero aún se deja
influenciar por representantes de la industria farmacéutica y a veces receta
medicamentos que le son presentados como “los más modernos y eficaces” sin una
valoración de más criterio, principalmente cuando vienen permeados de aperitivos,
comidas, pequeños regalos, o pago de gastos de congresos.
Obedece a ciertos principios generales, pero permanece dentro de los límites
todavía estrechos de su percepción médica global. Puede conocer bien las
enfermedades, pero con frecuencia olvida al enfermo. Tiende a imponer sus
técnicas al paciente con cierta inflexibilidad, aunque sean costosas y dolorosas y no
raramente, propicias iatrogenias más graves que la enfermedad inicial. Esta fase,
ciertamente cargada de riesgos para el paciente, constituye el paso inicial del trabajo
médico y va siendo perfeccionada lentamente. Es una fase de conciencia apenas
lineal, la primera dimensión conceptual de la evolución profesional: el médico
visualiza aquello que tiene enfrente. Es básica y permite que el médico evolucione
a partir de ella. Algunos, infelizmente, se estacionan aquí indefinidamente. Otros,
sin embargo, son despertados para la grandeza de su misión y procuran expandir
sus horizontes, alcanzando en poco tiempo la fase siguiente.
2ª Etapa. Madurez profesional: percepción humanística.
Ahora el médico ya tiene una historia de vida dedicada a la medicina; ya enfrentó
innumerables desafíos y ya experimentó éxitos y fracasos. Dentro de un tiempo
adquiere más estabilidad emocional y consigue transmitir confianza a sus pacientes
y colegas y sobre todo a interpretarlo de modo coherente en una síntesis resumida,
más completa, de las informaciones obtenidas. Sus orientaciones diagnósticas y
terapéuticas son bien fundamentadas y buscan no sólo erradicar la enfermedad,
sino, sobre todo, beneficiar al enfermo como un todo. En esta fase, el médico no se
precipita, actúa con refinamiento, coherencia y conocimiento. Su vivencia le hace
cada día más cauteloso y procura no hacer, si no sabe qué hacer. Cuestiona
constantemente su competencia. Utiliza recursos tecnológicos con criterio, tratando
de disminuir las morbilidades y gastos a su paciente. Procura adaptar y no imponer
su conocimiento y su técnica a las condiciones del paciente. Desarrolla y
perfecciona su capacidad de escuchar. En este nivel, el médico demuestra una
conciencia más amplia y abierta, mucho más allá del horizonte lineal que caracteriza
la infancia profesional.
3ª Etapa Excelencia profesional: percepción holística.
“La enfermedad es muy vieja y nada acerca de ella ha cambiado. Somos nosotros
los que cambiamos, conforme aprendemos a reconocer lo que antes era
imperceptible
La medicina como profesión es variable y se encuentra resumida en esta frase: “La
variabilidad es ley de la vida y no hay dos caras iguales, tampoco hay dos
organismos iguales, ni dos personas reaccionan igual, ni se comportan por igual en
las mismas condiciones anormales que nosotros conocemos como enfermedades”.
Esta etapa corresponde a la manifestación máxima del médico como ser humano y
como científico, en la cual ella surge como modelo de competencia, coherencia y
sabiduría. En este nivel, el médico desarrolla un conocimiento profundo de sí mismo
y de sus pacientes y favorece la integración de la ciencia con la conciencia y de
esta, con la naturaleza. Se empeña en despertar en el paciente condiciones que le
posibiliten mejorar o curar los males a partir de su propia esencia. “Ciertamente,
esta tarea exige del terapeuta, más que un médico, un maestro. Pasa a ser una
referencia no por sus títulos académicos, sino por su sabiduría interior y por el bien
que proporciona. Tiene competencia para asumir su propia autoría. Su saber
traspasa los límites de la ciencia. Es intuitivo, encuentra la verdad y, en general,
místico. Ya es un Maestro. No se trata de sumar actos, observaciones y
descubrimientos; de multiplicar las conquistas de la ciencia; se trata de cambiar [a
nosotros mismos. No más el lento e imperfecto mecanismo de la razón, sino
intuición rápida y profunda. No más proyección de la conciencia para el exterior, por
medios sensoriales que apenas tocan la superficie de las cosas, más expansión en
dirección totalmente opuesta, hacia el interior: percepción anímica directa, contacto
inmediato con la esencia de las cosas. En ese nivel, la actividad intelectual del
médico va mucho más allá de la visión lineal característica de la infancia profesional
y también de la visión humanística de la madurez profesional.
Se empeña con amor y compasión en sentido de proporcionar alivio del sufrimiento
del otro. Parece evidente que tal estadio sólo será alcanzado por algunos. Estos son
poseedores de una profunda paz interior y están en armonía con la naturaleza.
Deberíamos pensar sobre esos aspectos en el día a día de nuestro trabajo. Insistir
en la correcta formación humanista y científica, en la relación médico-paciente, en
la experiencia y la ética permitirá desarrollar esta competencia. Conciliar estas
partes de la medicina es la única vía posible para mantener esta profesión como la
más noble de todas. Lo que se debe poner primero en la práctica de nuestra
profesión es lograr que el paciente mejore; si con muchas maneras no puede
mejorar, uno debe escoger lo menos problemático.
Ciertamente, el ser médico es una doctrina es el conjunto de enseñanzas
conseguidas por un fin, pero el medico además de ser un servidor, es un profesional,
personas que ejercer una actividad como la medicina, que pasa cuanto esta debe
ser desarrollada para subsistir. Donde se nos enseña cuanto debemos de cobrar
en una consulta médica, o en una cirugía, muchas veces el paciente, mal entiende
que el ser médico también es un medio para sobrevivir
LA MEDICINA EN LA ANTIGÜEDAD, ASPECTOS LEGALES.
En tiempo de Alejandro Magno, un médico fue crucificado por haber abandonado
culposamente a un paciente. Por otro lado, en el derecho romano la negligencia
médica merecía severos castigos y en la legislación española medieval, el médico
que ocasionaba un grave daño a una persona, podía quedar a disposición de los
parientes del afectado o del Rey, no siendo raro que fuera desterrado de la zona
donde vivía.
A principios del siglo pasado, la Academia de Medicina de París se pronunció a favor
de la llamada responsabilidad médica moral, la que negaba cualquier posibilidad de
resarcimiento económico por un daño causado. Exigir al médico una indemnización
por un daño atribuido a un actuar profesional indebido, era considerado poco ético,
de enriquecimiento ilícito o simplemente una venganza Los primeros juicios en
contra de algunos médicos se iniciaron en Francia a mediados del siglo pasado.
A partir de la segunda mitad del presente siglo, los problemas de responsabilidad
médica y los juicios de mala práctica, conocidos también como mala práctica,
tomaron auge en los Estados Unidos, donde junto a las características de una
sociedad competitiva y de mercado se empezaron a valorar progresivamente los
derechos de las personas, los que por tener un rango constitucional o legal
obligaban a su cumplimiento, situación que, para la medicina tradicional, era
completamente nueva.
A los cambios anteriores se agregó otro de gran importancia, la aplicación a la
medicina de la norma general de responder e indemnizar los daños de por sí, lo que
introdujo un factor económico creciente en los juicios de mala práctica. En virtud de
lo anterior, la sanción al autor pasó a un segundo plano en relación al cobro de las
indemnizaciones por hechos ilícitos o por incumplimientos de contratos tácitos,
nuevas causas para demandar a los profesionales.
Actualmente los médicos han sido condenados por negligencia, imprudencia e
impericia en su actuar, debiendo compensar los daños producidos con el pago de
indemnizaciones a favor de las víctimas. En sucesivos juicios se estableció que no
era necesario buscar si existió intención por parte del médico al producir un grave
daño al enfermo y que bastaba demostrar una negligencia, una imprudencia o una
impericia inexcusable en su actuar profesional. Este mal proceder obligaba al
médico a reparar el daño con una indemnización, iniciándose así la llamada
Responsabilidad Médico Judicial.
Con el correr del tiempo, el problema judicial no se limitó a un determinado médico,
autor de un daño por negligencia o imprudencia, sino a equipos de profesionales y
a los propios hospitales y clínicas donde los hechos se habían producido en base a
responsabilidades compartidas, aumentado el monto de las indemnizaciones a
cifras inimaginables al iniciarse las primeras demandas.
Diversas son las circunstancias que han llevado al incremento de las demandas
legales hacia el medico:
a. Aumento de la autonomía del paciente, con mayor capacidad de decisión
(consentimiento informado)
b. La creencia de que cuanto mayor es el alcance técnico en medicina, mejores
resultados se producen, en muchas ocasiones conduce a una mayor decepción
ante resultados no favorables.
c. El paciente y su familia conocen mejor sus derechos y los reclaman.
d. El aumento de la información, en ocasiones triunfalista y engañosa, desde
medios de comunicación, o asociaciones de usuarios perjudicados por errores
médicos.
CARACTERISTICAS DE LA ANAMNESIS
1.1.- Concepto
La anamnesis puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de
vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien
entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia
como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del
personal hospitalario con el paciente, todos los actos y actividades médico, de
laboratorio, realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora
con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y
que puede ser utilizada por todos los centros hospitalarios donde el paciente acuda.
1.2.- Finalidad
Esta tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente
con el objeto de facilitar la asistencia médica. El motivo que conduce al médico a
iniciar la elaboración de la anamnesis y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la Anamnesis es el instrumento básico del buen ejercicio
médico, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del
tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no
pueden ni deben obviarse otros aspectos:
a.- Docencia e investigación: a partir de la anamnesis pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: anamnesis es considerada por las normas
deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que, de trata de un fiel reflejo
de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-
sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la anamnesis es elemento fundamental para el control y gestión
de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d.- Médico-legal: Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho
al acceso limitado
• Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.
• Elemento de prueba, además tiene un extraordinario valor jurídico en los
casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial
en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad
profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental
y de primer orden. En tales circunstancias la anamnesis, es el elemento que
permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la
conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar,
de realizar la anamnesis de forma adecuada y eficaz. De no realizarlo así,se
estaría incumpliendo con un deber, lo que causaría una responsabilidad
profesional.
• Es un testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones
sobre actos clínicos y conducta profesional.
• Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de
informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto
de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional
es la anamnesis, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos:
enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la
historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el
paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la anamnesis, puede tener las siguientes
repercusiones:
• Mala práctica clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
• Defecto de gestión de los servicios clínicos
• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración
• Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por mala práctica médica.
ANAMNESIS COMO DOCUMENTO MEDICO LEGAL
La anamnesis es un, documento de singular importancia a la hora de juzgar la
actuación del profesional médico. Probablemente se convertirá en una herramienta
probatoria de singular importancia a la hora de establecer las responsabilidades
civiles, penales o administrativas
CARACTERISTICAS
1.- Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen
se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su
vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que
más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es
absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber
de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del
derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la anamnesis, son tres
cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La anamnesis es el
soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente,
por lo que es el documento más privado que existe una persona.
El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de
la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos El secreto médico
constituye uno de los deberes más antiguos del ejercicio de la medicina Es hoy, el
objeto de prueba en procesos judiciales, material para la investigación biomédica y
el control administrativo, a ello responde el Artículo 45 del Código Deontológico que
faculta al profesional de la medicina la revelación del secreto profesional con
discreción y exclusivamente ante quien tenga que hacerlo y en sus justos y
restringidos límites en los siguientes casos
:a) Por imperativo legal. Si bien en sus declaraciones ante los tribunales de justicia
deberá apreciar si, a pesar de todo, el secreto profesional le obliga a reservar ciertos
datos. Si fuera necesario pedirá asesoría al Colegio Médico.
b) Cuando el médico se vea injustamente perjudicado por causas del
mantenimiento del secreto de un paciente.
c) Si con el silencio se diera lugar a un perjuicio al propio paciente u otras personas,
o a un peligro colectivo.
d) En las enfermedades de declaración obligatoria ante autoridad competente
e) Cuando el médico comparezca como acusado ante el Colegio de Médicos o sea
llamado a testimoniar en matera disciplinaria, no obstante, tendrá derecho a no
revelarlas confidencias del paciente.
f) En los certificados de defunción y en los casos de aborto criminal g) En la atención
de menores de edad ante quienes tiene la patria potestad.
Lo anterior acude a la revelación del secreto profesional en los casos de
investigación judicial, y especialmente, en materia penal, pues no hay duda que los
jueces podrán solicitar las historias clínicas cuando a su juicio ellas constituyan
medios de prueba de interés o bien cuando el médico actúa en calidad de perito y
se limita a informar de aquello que tenga que ver estrictamente con el proceso,
cuando es requerido en calidad de testigo para informar sobre lo conocido del
paciente.
2.- Seguridad
Debe constar la identificación del paciente, así como de los médicos y personal
hospitalario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Estos son los datos
legales: nombre de la persona que realizo la anamnesis, número de colegiado,
fecha, hora entre otras. Datos generales: como el nombre completo del paciente,
edad, estado civil, religión, profesión, escolaridad, edad, ocupación, etc.
Es importante enfocar que todos estos aspectos son legales, que no se puede omitir
en la realización de la anamnesis
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- Única
La anamnesis debe ser única para cada paciente.
5.- Legible
Aunque nada indica el Código Deontológico sobre la estructura o contenido de la
anamnesis, es apropiado que esta sea ordenada, inteligible y respetuosa del
paciente, pues la ausencia de dichos elementos crea una situación de riesgo
deontológico y jurídico .La anamnesis mal ordenada y difícilmente inteligible
perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los
pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación
de los datos contenidos en el referido documento. Se reafirma que, contrariamente
a lo siempre fue costumbre, que la letra de los médicos no se entiende, el momento
actual demanda, que esta se escriba en forma clara, entendible, sin tachones.
6. Veracidad
La anamnesis, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del paciente. Siendo la anamnesis, un documento médico legal, esta debe
caracterizarse por su veracidad, y en ningún caso la información que el médico o
estudiante de medicina introduzca puede ser falsa o ficticia, ya que tal conducta
de probarse puede constituir delito de falsificación de documentos, penado en el
ordenamiento penal guatemalteco, Decreto 17-73 del Congreso de la República de
la manera siguiente:
Artículo 321. FALSEDAD MATERIAL. “Quien hiciere en todo o en parte, un
documento público falso, o alterare uno verdadero, de modo que pueda resultar
perjuicio, será sancionado con prisión de dos a seis años.
Artículo 322. FALSEDAD IDEOLÓGICA. “Quien, con motivo de otorgamiento,
autorización o formalización de un documento público, insertare o hiciere insertar
declaraciones falsas concernientes a un hecho que el documento deba probar, de
modo que pueda resultar perjuicio, será sancionado con prisión de dos a seis años.”
Artículo 323. FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTOS PRIVADOS. “Quien, en
documento privado, cometiere alguna de las falsificaciones a que se refieren los dos
artículos anteriores, será sancionado con prisión de uno a tres años
Artículo 327. SUPRESIÓN, OCULTACIÓN, O DESTRUCCIÓN DE
DOCUMENTOS. “Quien destruya, oculte o suprima en todo o en parte un
documento verdadero, será sancionado con las penas señaladas en los artículos
anteriores en sus respectivos casos. Están sujetos a lo anterior aquellas personas
que preparan, elaboran, confeccionan o crean, un documento, así como también el
que altera su contenido, modificando o agregando, datos ficticios falsificándolo. Es
decir que las anotaciones de los profesionales médicos realizan en la anamnesis
hacen que esta no sea solo una tarea administrativa sino de índole profesional,
convirtiéndose en un documento médico legal.
7..- Exacta
8..- Rigor técnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro
profesional o bien hacia la institución.
9..- Coeternidad de registros
La anamnesis debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia
prestada al paciente.
10.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo
acto clínico-asistencial.
No obstante que el Artículo 39 del Código Deontológico señala: “El acto médico
quedará registrado en la correspondiente historia o ficha clínica” la sustentante es
de la opinión que esta ha de ser completa es decir que además de registrar los actos
médicos también debe contener todos los documentos integrantes de la anamnesis,
desde los datos administrativos, documentos de consentimiento informado, informe
de asistencia, conducta del paciente en cuanto al cumplimiento del tratamiento,
inasistencias o faltas del paciente, comentarios del médico conforme las prácticas
lo exijan, en fin, todo lo actuado, escrito, detallado, sin enmendaduras, tachaduras,
cronológicamente ordenado, sin espacios en blanco, en lo posible todas las hojas
foliadas, y todas las actuaciones con firma y sello del interviniente. La ausencia de
detalles, pueden ser presunciones en contra del médico, por lo que habrá de
procurar una elaboración acorde a las exigencias legales.
Pues la anamnesis es imprescindible tanto para el médico como para el paciente,
así como para, el juez y abogado para el primero para prestar una asistencia médica
de calidad pues es lo que motiva su elaboración y quien de no realizarla incurre en
falta disciplinaria de la Ley de Colegiación Profesional
Obligatoria y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al
paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qué no,
también penal.
Artículo 1668, “El profesional es responsable por los daños o perjuicios que
cause por ignorancia o negligencia inexcusable, o por divulgación de los
secretos que conoce con motivo de su profesión.” Es decir que el médico está
obligado a responder por los daños o perjuicios que cause su conducta ante Dios,
ante su conciencia y ante la sociedad, quedando los dos primeros campos dentro
de lo que corresponde a la responsabilidad moral.
La responsabilidad moral: Es la obligación que todo médico tiene, de responder
ante Dios de sus actos, pero mientras llega ese momento, es su propia conciencia
la que le recrimina o alaba sus acciones.
La responsabilidad legal: con lleva a la actuación interdisciplinaria del derecho
civil, derecho penal y derecho administrativo, y consiste en “la necesidad jurídica y
social, que todo médico responda ante las autoridades humanas de los daños y
perjuicios causados por las faltas voluntarias ò involuntarias cometidas en el
ejercicio de su profesión.
La responsabilidad civil: tiene lugar cuando el médico, no tuvo la intención de
producir el daño o perjuicio ocasionado, pero la consecuencia es de tipo
indemnizatorio en el que el Estado no interviene de oficio, correspondiendo a los
interesados que han sufrido el daño o el perjuicio demandar al médico responsable
La responsabilidad penal: Las principales situaciones de responsabilidad penal
por parte del médico son: cuando actúa como hombre, fuera de su profesión y
cuando comete delitos tales que por su naturaleza únicamente como médico puede
cometer. Siempre que se infringe el derecho de una manera intencional, dolosa se
comete un crimen. El médico que, escudándose en las funciones propias de su
profesión, lleva a cabo dolosamente por mera inclinación a la maldad, perversidad,
un acto contrario al orden legal, habrá cometido uno de tantos delitos sancionados
por las leyes penales. Su responsabilidad quedará establecida de acuerdo con
dichas normas.
Este criterio del Código Civil, guatemalteco en el Artículo 1646, dispone que el
responsable de un delito doloso o culposo, está obligado a reparar a la víctima los
daños o perjuicios que haya causado, es decir que no solo comprende el valor de
la pérdida sino el de la ganancia que haya dejado de obtener el acreedor.
La anamnesis es un documento donde queda plasmada la actuación del equipo
profesional. La correcta confección resulta imprescindible, en primer lugar, para
brindarle una buena atención al paciente. Las características de la atención médica
en la actualidad la convierten en un documento que posee:
1- Complejidad: además del interrogatorio y maniobras semiológicas, está
integrada por estudios complementarios, descripción de los tratamientos
practicados, protocolos quirúrgicos, anestésicos, informes anatomopatológicos,
interconsultas, consentimiento informado del paciente, hojas de enfermería, informe
de asistentes sociales, intervenciones policiales, formularios de obras sociales.
2- Multiplicidad de profesionales: ya sea de la misma especialidad o de otra
especialidad, que actúan en forma consecutiva y/o simultánea, donde el diálogo
deseable entre profesionales no siempre se materializa.
Por otra parte, la anamnesis también resulta necesaria para el profesional que la
elabora por razones: a- Asistenciales: permite una correcta evolución y análisis de
la patología. b- Científicas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le
planteen, un problema científico determinado. c- Médico-legales.
Es conveniente que al finalizar la anamnesis esta se cierre con la firma y sello del
médico responsable de su elaboración.
. El artículo 43 de la Constitución Nacional contempla, el derecho a la
información. Aquí es donde resulta difícil compatibilizar los tiempos legales con los
reales, en cuanto al almacenamiento de los documentos.
En general, es conveniente conservarla la anamnesis durante 10 años, si se tiene
en cuenta que el marco en que se encuadra la relación médico-paciente es el
contractual y éste legalmente tiene ese lapso. Con respecto al cierre de una clínica,
la Secretaría de Salud Pública de la Nación establece en 15 años el período que
obligatoriamente debe guardarse la historia clínica, en los establecimientos privados
(Res. 648 del 9-86 Sec. Salud Pública de la Nación)
DOLO: Hay intención deliberada, es decir, cuando la prevención
del resultado como seguro, no detiene al autor. Ej. El aborto, certificado falso. La
responsabilidad es plena.
CULPA MEDICA: Se considera como una infracción a una obligación preexistente,
fijada por la ley. Falta la intención de dañar, pero hay una falta de idoneidad,
negligencia, impericia, falta de preocupación o descuido, imprudencia, que produce
perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación. El ordenamiento
jurídico impone al médico la obligación de responder por las consecuencias dañosas
de su actividad profesional. Sus formas comprenden:
IMPERICIA. Falta de conocimientos en determinado arte o profesión, claramente
vemos que cuando se adopta una conducta terapéutica desusada, el profesional
incurre en este supuesto.
IMPRUDENCIA: El no tomar precauciones para evitar un riesgo o actuar en forma
precipitada.
NEGLIGENCIA: Incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que se debe
hacer no se hace o sabiendo que no se debe hacer lo hace. Es el descuido, omisión
o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico.: Es lo opuesto
al sentido del deber. Es nuestra obligación como médicos llevar constancia escrita
de nuestros actos profesionales, anamnesis, ficha de consultorio, libros de guardia,
etc.
IATROGENIA: Es toda alteración del estado de la paciente producida por el médico,
Es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la
producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto que escapa a toda
posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado
individual o colectivo.
BIBLIOGRAFIA
Legislación:
1. Constitución Política de la República de Guatemala, Asamblea Nacional
Constituyente 1986.
2. Código Civil, Decreto Ley 106, Jefe del Gobierno de la República de
Guatemala, 1963
.
3. Ley del Organismo Judicial, Decreto 2-89, Congreso de la República de
Guatemala, 1989.
4. Código Penal, Decreto 17-73, del Congreso de la República de Guatemala.
1973.
5. Código Procesal Penal, Decreto 51-92, del Congreso de la República de
Guatemala. 1992.
7.Sandoval Argueta y Bautista Morales, Elementos Fundamentales de la Ciencia
Del Derecho. Centro Editorial Vile. Guatemala, Guatemala,C.A.
Primera impresión.2016. págs. 15-16.
8. Problemas médico-legales de la historia clínica en el marco hospitalario. I
Jornadas Nacionales sobre los Derechos de los Enfermos. Cátedra de Medicina
Legal de Murcia: Ed: Consejería de Sanidad y Consumo, 1987
9.Vasquez Ferreyra, R. Historia clínica. Problemas jurídicos. In: Daños y perjuicios
en el ejercicio de la medicina. Buenos Aires: Hammurabi, 1992
10. Osorio, Manuel. Diccionario de ciencias jurídicas, políticas y sociales. Argentina:
Ed. Heliasta S.R.L., 1987
11 Martínez Rave, Gilberto. La responsabilidad civil extracontractual en Colombia.
4ª ed. Medellín: Ed. Biblioteca jurídica Diké, 1988.
12. Corredor Rincón, Edwin y Cabeza, María Alejandra. La responsabilidad patronal frente a los accidentes en el trabajo. http://www2.scielo.org.ve/scielo.php1315-36 ISSN 1315-3617.
13. Código Deontológico. Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala.
CLVS/2018.
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