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Acupuntura e Fisiologia da Dor

CESAC 2012 Dr. Roberto Caron

Dor

•  Dor é uma sensação desprazerosa e uma experiência emocional associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de uma lesão.

– International Association for the Study of

Pain, 1979

Sensibilidade

•  Exteroceptiva – Epicrítica – Protopática

•  Interoceptiva – Vísceral – Parietal

•  Proprioceptiva – Músculos, tendões, articulações e periósteo

Sensibilidade  

•  Epicrí0ca  – Tato  fino,  sensibilidade  vibratória,  pressão,  posição,  movimentos  sobre  a  pele.  

– Mecanorreceptores  – Rápida  condução  – Fibras  Ia,  Ib,  A  beta  – Coluna  dorsal  (F.  grácil  e  cuneiforme)  – Somatotopia  precisa  

Sensibilidade  

•  Protopá0ca  – Tato  grosseiro,  dor,  temperatura,  prurido.  – Mecano,  termo  e  quimioreceptores  – Lenta  condução  – Fibras  A  delta  e  C  – Coluna  ântero-­‐lateral  (T.  espinotalâmico  e  espinorre0cular)  

– Somatotopia  grosseira  

Sensibilidade  Epicrí0ca  

•  N1°O  =  G.  Espinal  •  N2°O  =  N.  coluna  dorsal  •  N3°O  =  N.  ventral  posterior  do  tálamo  

•  N4°O  =  Áreas  somestésicas  no  giro  pós-­‐central  

Sensibilidade  Protopá0ca  

•  N1°O  =  G.  espinhal  •  N2°O  =    Corno  dorsal  •  N3°  O  =  N.  tronco  e  diencéfalo  

•  N4°  O  =  N.  tronco,  diencéfalo  e  áreas  cor0cais  

Sensibilidade  

•  Visceral  (esplâncnica)  – Fibras  sensoriais  simpá0cas  ou  parasimpá0cas  do  0po  C  

– Lesão  isquêmica,  química  ou  distensão.  – Mal  localizada,  em  cólica  – Dor  referida  

Sensibilidade  

•  Parietal  (somá0ca)  –  Inflamação  do  peritôneo  parietal  – Bem  localizada,  aguda  e  severa.  

Fibras Nervosas

Fibras Aferentes Fibra Pele Músculo Terminação Sensação

Grande Mielinizada

Aα - Receptores Articulares Propriocepção

Grande Mielinizada

- Iα Iβ

Fusos Espirais

Nenhuma

Grande Mielinizada

Aβ II Livres e Encapsuladas Tato fino, pressão, vibração

Média Mielinizada

Aγ II Fusos Neuromusculares e Terminações Encapsuladas

Amortecimento

Pequena Mielinizada

Aδ III Livres Tato grosseiro, dor, temperatura

Pequena Não Mielinizada

C IV Livres Dor, temperatura

Unidades Sensitivas Cutâneas

Categoria Subcategoria Receptor Fibras

Mecanorreceptores Grau de deslocamento Merkel Aαβ

Ruffini Aαβ

Velocidade de deslocamento

Meissner Aαβ

Vibração Paccini Aαβ

Termorreceptores Frio Receptores de frio Aαβ

Calor Receptores de calor Aδ, C

Nociceptores Mielinizados Mielinizados Aδ, Aαβ

Não-mielinizados Não-mielinizados C

Fibras Nervosas Fibras Aδ – Fibras mielinizadas finas (Ø = 2 a 6µ) – Sensação de agulhada – Dor inicial ou rápida – Velocidade = 6 a 30m/s – Glutamato – Trato neoespinotalâmico

Fibras Nervosas Fibras C – Fibras finas e amielínicas (Ø < 2µ) – Dor crônica – Dor secundária ou lenta – Velocidade = 0.5 a 2m/s – Substância P – Trato paleoespinotalâmico

Nocicepção

•  Ocorrem 4 eventos relacionados a dor: 1.  Transdução 2.  Transmissão 3.  Modulação 4.  Percepção

Transdução

Transdução  

Transdução  

Transdução •  Ativação dos nociceptores – substâncias algogênicas!

–  Íons (H,K) –  Cininas (bradicinina, kalidina) –  Citocinas (IL1, IL6, IL8) –  Prostanóides (PGE2, PGI2) –  Lipoxigenases (leucotrienos) –  Neurotrofinas (NGF, BDNF, NT-3) –  Peptídeos (substância P) –  Oxido nítrico (NO) –  Histamina –  Serotonina –  Proteases –  Glutamato –  Aminoácidos excitatórios

Transdução

•  Estímulo nociceptivo gera atividade elétrica nos nociceptores.

•  Ocorre a transformação do estímulo físico em corrente despolarizante.

•  O potencial de repouso torna-se potencial

de ação.

Transdução

•  Os nociceptores são quimiossensitivos! •  O sistema nervoso simpático ativa as

fibras eferentes primárias.

Transmissão

Transmissão

•  Fibras Aδ e C – Responsáveis pelo estímulo nociceptivo – Transdução dos estímulos periféricos – Condução dos potenciais de ação ao SNC – Transmissão aos neurônios centrais – Abertura de canais de sódio desencadeia

potenciais de ação quando a membrana está despolarizada.

Transmissão

•  Fibras Aδ e C – Neurônios de 1 ordem cujos corpos celulares

estão no gânglio da raiz dorsal – Prolongamento central se bifurca em Y (feixe

de Lissauer). – Sinapses com os neurônios secundários no

corno posterior da medula.

Transmissão

•  Duas categorias são responsáveis pela transmissão do estímulo nociceptivo aos neurônios medulares: – Aminoácidos excitatórios (glutamato e

aspartato). – Neuropeptídeos (SP, NKA, CCK, CGRP).

•  Os neuropeptídeos modulam o efeito dos ácidos aminados excitatórios.

Lâminas de Rexed

Lâminas de Rexed

•  Fibras Aδ → lâminas I e II e região reticulada da lâmina V

•  Fibras C → lâmina II (Substância gelatinosa)

•  Fibras Aβ → lâminas III, IV e V

Sistema Nociceptivo Ascendente

Sistema Nociceptivo Ascendente

•  6 tratos sensitivos ascendentes: – Trato espinotalâmico – Trato espinorreticular – Trato espinomesencefálico – Sistema pós sináptico da coluna dorsal – Trato espinocervical – Sistema ascendente multissináptico próprio

espinhal

Trato Espinotalâmico

•  É o maior feixe nociceptivo •  Composto por 3 neurônios •  Origem: lâminas I, V a VIII •  Axônios decussam ao nível da entrada •  TET lateral = temperatura e dor •  TET anterior = tato protopático e pressão •  Subdivide-se em 2 tratos

Trato Neo-espinotalâmico

•  Formado por fibras Aδ – Sistema discriminativo da dor – Dor bem localizada – Condução rápida

Trato Neo-espinotalâmico

•  Formado por fibras Aδ – Origem na lâmina I de Rexed – Decussa na medula – Ascende pela coluna ântero-lateral

Trato Neo-espinotalâmico

•  Formado por fibras Aδ – Termina no complexo ventro-basal do

tálamo - núcleo ventro-póstero-lateral do tálamo

– Giro pós-central – Distribuição cortical somatotópica

Trato Paleo-espinotalâmico

•  Formado por fibras C – Sem distribuição somatotópica – Dor difusa, mal localizada – Componente afetivo e motivacional da dor – Condução mais lenta

Trato Paleo-espinotalâmico

•  Formado por fibras C – Lâmina II e III de Rexed (Subst. Gelatinosa) – Lâmina V (projeção de fibras) – Decussa na medula – Ascende pela coluna ântero-lateral

Trato Paleo-espinotalâmico

•  Formado por fibras C – Sinapses difusas no TC

•  N. Reticulares •  Área tectal •  Substância cinzenta periaquedutal

– Núcleos Intralaminares do tálamo – Hipotálamo

Sistema  Re0cular  

•  Ação  do  sistema  re0cular  –  Inibição  da  transmissão  álgica  – Modula  o  es`mulo  doloroso  crônico  – Media  funções  autônomas  e  motoras  – Elementos  afe0vo-­‐emocionais  da  dor  

Sistema  Re0cular  

•  Núcleo  Re0cular  Paragigantocelular  – Noradrenalina  

•  Núcleo  Magno  da  Rafe  – Fibras  serotoninérgicas  

•  Locus  ceruleos/subceruleos  – Fibras  noradrenérgicas  

Tálamo  

•  Núcleo  ventro-­‐póstero-­‐lateral    – Conexão  com  o  trato  neo-­‐espinotalâmico  

•  Núcleo  ventro-­‐póstero-­‐medial    – Conexão  com  o  trato  paleo-­‐espinotalâmico  

Tálamo

Tálamo

•  Conjunto de núcleos com dupla função: – Estação terminal de diferentes vias nervosas – Estação retransmissora dos sinais dolorosos

Mecanismos  Nocicep0vos  Supra-­‐Espinhais  

•  Percepção   sensorial-­‐discrimina0va,   afe0vo-­‐emocional  e  cogni0vo-­‐avalia0va  da  dor  – Tálamo  

•  Reconhece  a  dor  – Hipotálamo  

•  Afeto,  mo0vação  

– Sistema  límbico  •  Agressividade,  fuga  

– Córtex  frontal  •  Cognição  

Córtex  Cerebral  

•  O  es`mulo  é  reconhecido  e  descriminado:  – Giro  pós-­‐central  =  homúnculo  de  Penfield  

Modulação  da  Dor  

•  Pep`deos  Opióides  Endógenos  – Encefalinas  =  SCPA,  NMR  e  CPM.  – Dinorfinas  =  hipotálamo,  SCPA,  formação  re0cular  mesencefálica  e  CPM.  

– Beta-­‐endorfinas  =  hipotálamo.  

Encefalina  

•  Regula  a  nocicepção.  •  Produzida  logo  após  o  agulhamento.  

Dinorfina  

•  Controle  do  ape0te.  •  Modulação  da  dor.  •  6  a  10  X  mais  potente  do  que  a  morfina.  •  Pode  induzir  dor  por  aumentar  a  p38  mitogen-­‐ac0vated   protein   kinase   (MAPK),   no     corno  posterior.  

Β-­‐Endorfina  

•  Modulação  da  dor.  •  Os   níveis   no   LCR   aumentam   após   20   minutos   de  agulhamento.  

•  Também   secretado   na   corrente   sangüínea   pela  pituitária.  

•  Len0fica  o  crescimento  de  células  neoplásicas.  •  Promove  sensação  de  bem  estar.  •  Aumenta  o  relaxamento.  •  Es0mula  o  sistema  imunológico.  

Neuromodulação  

Peptídeo Sítio Principal

Receptor Bloqueio por Naloxona

Freqüência em EA

Β-endorfina Mesencéfalo SCPA

Pituitária

µ e δ Baixa dose Baixa (2 – 4)

Encefalina Corno dorsal µ e δ Baixa dose Baixa (2 – 4)

Dinorfina Tronco cerebral Medula

κ Alta dose Alta (50 – 100)

Modulação  da  Dor  

•  Pep`deos  Não  Opióides  – Substância  P  – Colecistoquinina  (CCK)  

Substância  P  

•  Inflamação  neurogênica  •  Vasodilatação  •  Nocicepção  •  Broncoconstrição  

Colecistocinina  (CCK)  

•  Antagonista  dos  pep`deos  opióides.  •  Relaciona-­‐se   com   aumento   da   percepção   da  dor.  

•  Pacientes   ansiosos   possuem   aumento   dos  níveis  de  CCK.  

•  Es0mulação  acupuntural  por  mais  de  2  horas  libera  CCK.  

Modulação  da  Dor  

Modulação

Modulação

•  Segmentar. •  Heterossegmentar. •  Supra-segmentar.

Modulação  Segmentar  

Gate Control

Modulação Heterossegmentar

•  Ocorre   por   meio   dos   neurônios   próprio-­‐espinhais,   que   originam-­‐se   e   terminam   no  corno   dorsal   da  medula,   sendo   eles   a0vados  por   es0mulação   aferente   ou   por   via   supra-­‐segmentar  descendente.    

•  Estes  neurônios  atuam  como  uma  espécie  de  s i s t ema   an0noc i c ep0vo   endógeno ,  juntamente   com   as   inibições   segmentar   e  supra-­‐segmentar  descendente.    

Modulação  Suprasegmentar  

•  Sistemas  Moduladores  Descendentes  – Noradrenérgico  – Serotoninérgico  

Sistema  Serotoninérgico  

•  De  qi  →  Fibras  Aδ  →  Trato  espinotalâmico  lateral  →  Mesencéfalo  →  NVPL  do  tálamo  →  Córtex  Sensi0vo  +  Córtex  Pré-­‐frontal  →  Hipotálamo  +  Hipófise  →  Substância  Cinzenta  Periaquedutal  →  Núcleo  Magno  da  Rafe  →  Fibras  serotoninérgicas  →  A0va  interneurônio  em  corno  posterior  →  Liberação  de  Encefalina    →  Es`mulos  das  fibras  C  não  a0ngem  as  células  AVD  →  Inibição  da  dor  

Modulação  da  Dor  

SCPA   NMR   CPME  

Sistema  Noradrenérgico  

•  De  qi  →  Fibras  Aδ  →  Trato  espinotalâmico  lateral  →  Mesencéfalo  →  NVPL  do  tálamo  →  Córtex  Sensi0vo  +  Córtex  Pré-­‐frontal  →    Hipotálamo  +  Hipófise  →  locus  cerúleos  →  Fibras  noradrenérgicas  →  Liberação  de  noradrenalina  difusamente  em  todo  o  corno  dorsal  →  Es`mulos  das  fibras  C  não  a0ngem  as  células  AVD  →  Inibição  da  dor  

Terminologia  

•  Alodínea   –   Dor   ocasionada   por   um   es`mulo   que,  habitualmente,  não  provoca  dor.  

•  Hiperalgesia   –   Resposta   exacerbada   a   es`mulo  doloroso.  

•  Parestesia   –   Sensação   anormal,   seja   espontânea   ou  evocada.  

•  Disestesia   –   Sensação   anormal   desagradável,  espontânea  ou  evocada.  

•  Hiperestesia  –  Sensibilidade  aumentada  a  es`mulos,  excluindo  sensações  específicas.  

Terminologia  

•  Hiperpa0a  –  Síndrome  dolorosa,  caracterizada  por   reação   exacerbada   a   um   es`mulo,  sobretudo  se  repe00vo,  bem  como  por  limiar  elevado.  

Referências  

1.  Dor   –   o   que   todo   médico   deve   saber.  Drummond,  J.  P.  Atheneu,  2006.  

2.  Dor   crônica   –   inves0gação,   diagnós0co   e  tratamento.  Lemos,  A.  I.  Atheneu,  2008.