View
231
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
1/35
Prof. Dr. M. GORGANCURSUL EMC BUCURESTI2 3 IULIE 2010
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
2/35
Acces n unghiul cerebelopontin: Tumori:
Neurinom de acustic
Meningioame
Tumori epidermoide, etc
Decompresiune microvascular: Nevralgie trigeminal
Hemispasm facial
Nevralgie glosofaringeal
Leziuni ale unei emisfere cerebeloase:
Tumori: metastaze, hemangioblastoame, etc
Accidente vasculare hemoragice
Acces la artera vertebral
Acces pentru tumori antero-laterale ale trunchiului:
Tumori de foramen magnum: cordoame, meningioame
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
3/35
Abordul suboccipital/retrosigmoid: Presiune venoas crescut (prin torsionarea
venei jugulare i compresie pe torace)
Relaxarea creierului suboptimal
Abordul far-lateral Traiect variabil al v. condiliare
Risc crescut de afectare a art. vertebrale
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
4/35
Prone position Park bench position
Sitting position
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
5/35
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
6/35
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
7/35
AVANTAJE
mbuntete drenajulvenos care ajut la reducereasngerrii venoase
mbuntete ventilaia prineliberarea toracelui Scade sngerarea i LCR din
plaga operatorie Capul pacientului pe linie
median, ajut operatorul sse orienteze mai uor nplag
Scade riscul torsiunii art.vertebrale
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
8/35
DEZAVANTAJE/RISCURI
Embolie
Creterea riscului chirurgical prin plasarea unui cateter venos necesartratrii apariiei unei eventuale embolii pneumotorax prin cateterizarea
v. subclavii, tromboz
Hematom postoperator Hematom subdural postoperator (1,3% din cazuri) Afectarea plexului bahial
Tetraplegie prin asocierea mai multor factori precum: hipotensiune +flexia gtului cu posibila compresie asupra art. spinale ant.
Lezarea nv. sciatic (flexia genunchilor reduce tensiunea asupra nv. sciatic,
scznd astfel riscul) Pneumoencefalia postoperatorie
Scderea presiunii de perfuzie cerebral datorit hipotensiunii arteriale Fatigabilitatea minilor chirurgului
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
9/35
Similar cu alte intervenii neurochirurgicale prinmeninerea sub control a presiunii intracraniene
Un aspect important al acestor pacieni estemonitorizarea funciei nv. facial ceea ce duce la evitareafolosirii relaxantelor musculare
Administrarea de 2 g cefalosporin i 10 mgDexametazon la nceputul interveniei
0,5 g/Kgc manitol 20% iv la nceputul interveniei La pacienii tineri cu tumori mici sau medii se poate
monta un drenaj lombar n general steroizii, hiperventilaia i drenajul cisternal
produce o relaxare adecvat Dup ce disecia nv. facial este complet pacientul poate
fi relaxat prin administrarea de diverse medicamente
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
10/35
Pentru orientarea preoperatorie, repereleanatomice importante ale priitemporooccipitale ale craniului sunt: Arcul zigomatic Meatul auditiv extern Vrful i baza procesului mastoid Asterionul Protuberana occipital extern (Inion)
Linia ce unete arcul zigomatic cu inionulreprezint cursul aproximativ al sinusuluitransvers
Sinusul sigmoid (SS) este uzual mai mare pepartea dominant (dreapta) comparativ custnga unde poate varia ca dimensiune
Peretele exterior al sinusului sigmoid poate fiaderent de procesul mastoid mai ales lapersoanele vrstnice
A creasta supramastoidB asterionC protuberana occipital extern(Inion)D procesul mastoid
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
11/35
Tipuri de incizie: Arcuat (Sigmoid) la
cca 4 cm posterior demarginea posterioar aprocesului mastoid
Hockey stick Vertical
Pentru tumorile >3 cmcraniotomia trebuie sinclud i foramenmagnum de aceeaincizia trebuie extinspn la C2
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
12/35
n timpul diseciei la nivelul periostului, art.occipital i nv. occipital mic sunt coagulate
Disecia musculaturii suboccipitale se facede-a lungul fibrelor musculare,minimaliznd durerea occipitalpostoperatorie
Disecia subperiostal este continuatmedial i lateral pentru evidenierea: Poriunii scuamoase a osului occipital Osul mastoid
Vena emisar mastoidian este ntlnitmedial de baza mastoidei, anterior de anuldigastric. Ocluzia se face cu cear la os
Prezena acestei vene localizeaz cuaproximaie jonciunea dintre sinusultransvers (ST) i sigmoid (SS), localizat lacca 1 - 1,5 anterior de ea
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
13/35
Craniotomie centrat pentruleziuni AICA i ale complexuluifacial-vestibulocochlear
Craniotomie plasat superiorpentru leziunile complexuluisuperior ce includ Nv. V iSCA
Abord caudal pentru structurileneurovasculare inferioare nv.IX, X, XI, XII i PICA
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
14/35
ESENIAL: este expunerea jonciunii dintre SS iST, deoarece acest unghi reprezint limita superioara unghiului cerebelopontin
Diametrul uzual: 3 5 cm
Pentru tumori >3 cm craniectomia se poate lrgi spreforamen magnum
Se practic 2 guri de trepan:
postero-inferior de presupusa jonciune a SS cuST
infero-medial
Unirea gurilor de trepan cu drillul de mare vitez
Folosirea penselor Kerrison pentru lrgireacraniotomiei necesar expunerii jonciunii dintre SS
i ST Deschiderea celulelor mastoidiene necesit
obstruarea lor cu cear la os
Pentru toate vasele emisare mici care dreneazn SS i ST hemostaza se face cu Gelaspon, Surgicel(NU se coaguleaz!)
Sngerarea din SS poate fi controlat prin plasarea deSurgicel
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
15/35
Iniial incizie mic dural. ncazul n care cerebelul herniazprin brea dural seadministreaz: Manitol
Furosemid Hiperventilaie
Incizia durei de facecruciat pentru expunereamaxim a unghiuluipontocerebelos
Relaxarea cerebelului prindeschiderea cisternei magna ievacuarea de LCR
Montarea microscopuluioperator
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
16/35
Aspect intraoperator al unei craniotomii efectuate la jonciuneadintre sinusul transvers i sigmoid
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
17/35
Dup retracia cerebelului, se poate aborda unghiuldintre tentoriu i suprafaa posterioar a osului pietros
Plasarea spatulei paralel cu sinusul petrosal superiorpentru protecia cerebelului
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
18/35
Expunerea v. Dandy i a nv. V
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
19/35
Evidenierea relaiei dintre v. petroas, nv. V, VII,VIII
De notat relaia apropiat ntre nv. V i SCA
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
20/35
Nv. III sub magnificaie optic
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
21/35
Disecia n direcie caudal fa de nv. Vevidenieaz nv. VII i nv. VIII
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
22/35
n profunzime se observ
art. bazilar i nv. VI
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
23/35
Disecia caudal a regiunii evideniaz foramenul jugularEvidenierea ansei AICA ntre nv. facial i nv. glosofaringian
Evidenierea plexului coroid al ventriculului IV (Bochdalek) n apropierea nv. X
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
24/35
Expunerea unghiului pontocerebelosn poriunea inferioar cu nv. IX, X, XI
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
25/35
Evidenierea art. vertebrale i a nv. glosofaringian
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
26/35
Dup terminarea procedurii chirurgicalese practic lavajul spaiului intradural cuSF (la temperatura corpului)
Sutura durei mater cu fire separate saucontinue n manierwatertight
Plastie dural la nevoie
Sutura stratului muscular, subcutan,cutan cu fire separate
Pansament
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
27/35
Embolia Complicaie fatal ce poate apare n orice intervenie
chirurgical atunci cnd aerul ptrunde n venenecolababile (vene diploice sau sinusuri durale)
Inciden: 7-25% din cazuri Necesit monitorizare precordial Doppler i plasarea
unui cateter n atriul drept
Vene diploice
Sinusuridurale
deschise
Atrium drept Hipotensiune Aritmiicardiace
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
28/35
Tratamentul emboliei Ocluzia locului prin care aerul a ptruns n sistemul
venos cu cear, Gelaspon Poziionarea capului pacientului la
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
29/35
Contuzia cerebeloas, hematomul Poate apare prin:
efect de spatul lezarea sinusurilor
Tratamentul depinde de severitatea leziunii i localizarea ei(rezecia ariei, hemostaz laborioas prin electrocoagulare,Surgicel)
Lezarea sinusurilor venoase Apare de obicei cnd se practic craniotomia Lezarea unui sinus nedominant poate fi tratat prin ocluzie
cu Surgicel sau sutur Lezarea sinusului dominant este extrem de periculoas iar
hemoragia rezultat va fi oprit prin hemostaz prindigitopresiune i tamponament, eventual pach cu durautolog
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
30/35
Fistula LCR
Poate apare prin:
osul mastoid osul pietros
plag
3 factori pot concura n apariia ei:
dur deschis i celule mastoidiene deschise
plag suturat defectous
LCR cu presiune crescut CT cerebral pentru evidenierea pneumoencefaliei
LCR n urechea medie este evideniat pe CT iar otoscopia confirm diagnosticul
Tratament:
Fistul mic:
Pansament compresiv
Puncii lombare Acetazolamid p.o. 250 mgX3/zi
Fistul mare:
Drenaj lombar cca 30 ml la fiecare 6-8 ore
n cazul n care fistula nu se nchide dup drenajul lombar sau se evideniaz peCT pneumoencefalie se practic intervenie chirurgical (plastie dural,nchiderea cu cear a celulelor mastoidiene)
Drenaj VP n cazul hidrocefaliei
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
31/35
Hidrocefalia
Poate fi precipitat de apariia hematomuluiintraparenchimatos n fosa posterioar sau
hemoragie n V. IV Diagnosticul precoce prin CT cerebral este
esenial
Tratament: drenaj ventricular. n cazulpersistenei hidrocefaliei se monteaz drenajVP
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
32/35
Meningita 2-10% din cazuri Meningita aseptic:
mai frecvent
apare prin contaminarea LCR-ului cu snge, fragmente os Meningita bacterian apare frecvent dup fistula LCR n cazul suspicionrii se practic PL i se administreaz
tratament antibioterapic (Staphylococcus Aureus) Cea mai bun metod de prevenie este prevenirea fistulei
LCR
Cefaleea i durerea nucal Complicaie rar, de etiologie neprecizat Repunerea voletului scade incidena i severitatea durerii
postoperatorii prin prevenirea adeziunilor dintre dura materi musculatura nucal
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
33/35
Afectarea nv. trigeminal i facial Poate fi devastatoare pentru c predispune la
keratopatii Tratamentul const n tarsorafie lateral pncnd are loc recuperarea
Afectarea nv. IX, X, XII Poate apare n cazul leziunilor gigante Determina disfagie, pneumonie de aspiraie Pareza unilateral de corzi vocale se poate
trata chirurgical
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
34/35
O planificare preoperatorie eronat poateduce la o expunere inadecvat a leziunii cepoate conduce la eecul interveniei
chirurgicale Poziionarea pacientului eronat poate
conduce la o compresie asupra vaselorcervicale ducnd la hipotensiune sau
congestie venoas n fosa posterioar Plasarea inadecvat a craniotomiei poate
duce la lezarea sinusului transvers sausigmoid cu sngerare masiv
8/10/2019 Abordu Suboccipital Lateral
35/35
Recommended