10/1 Prone positioning - Start ratio in ARDS ARDS Prone Supine Healthy volunteers Prone Supine...

Prone positioningIntensive Care Training Program

Radboud University Medical Centre Nijmegen

Day 1

Day 2

Day 3

P/F increased by27 - 39%

Sus S. Intensive Care Med 2010;36:585-599

70 - 80% of patients have a beneficial effect on oxygenation

N = 209

PaO2/FiO2 response

Gattinoni L. Crit care Med 2003;31:2727-2733

Adverse effects

Relatively minor

Sus S. Intensive Care Med 2010;36:585-599

Prone position and ICP

0 

5 

10 

15 

20 

25 

30 

Supine  Prone 10 

min 

Prone 1 h  Prone 3 h  Supine 10 

min 

Supine 1 h 

kPa 

PaO2  PaCO2 

N = 11

Thelandersson A. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:937-941

Prone position and ICP

0 

10 

20 

30 

40 

50 

60 

70 

80 

90 

100 

Supine  Prone 10 

min 

Prone 1 h  Prone 3 h  Supine 10 

min 

Supine 1 h 

mm Hg 

ICP  CPP 

Thelandersson A. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:937-941

N = 11

PaCO2 response and mortality

Gattinoni L. Crit care Med 2003;31:2727-2733

Prone positioning and RV failure

Before PP After 18 h of PP P-value

SAP (mm Hg) 115 ± 12 117 ± 14 NS

HR (bpm) 107 ± 15 100 ± 13 0,019

CI (l/min/m2) 2.9 ± 0.8 3.4 ± 0.8 0,013

RVEDA/LVEDA 0.91 ± 0.22 0.61 ± 0.21 < 0,001

Septal eccentricity 1.5 ± 0.2 1.1 ± 0.1 < 0,001

TR (n) 20 7

LVEDV (ml) 45 ± 13 64 ± 21 < 0,001

LVEF (%) 58 ± 11 60 ± 9 NS

N = 21Severe ARDS

PF < 100Veillard-Baron A. Chest 2007;132:1440-1446

V-P distribution in healthy ventilated volunteers

Nyrén S. Anesthesiology 2010;112:682-687

V-P distribution in ventilated volunteers

• V/Q ratio heterogeneity in supine position only for 31.4% explained by gravity and for 16.4% in the prone position

Nyrén S. Anesthesiology 2010;112:682-687

Gas/tissue ratio in ARDS

ARDSProne

Supine

Healthyvolunteers

Prone

Supine

Non-dependent DependentPelosi P. Eur Respir J 2002;20:1017-1028

Changes in posture in patients with ARDS• All evidence points to the fact that in the

prone position blood flow is greatest in the dorsal (non-dependent) parts demonstrating the importance of the arterial tree

• Total ventilation may increase by a more homogenous pleural pressure and by elimi-nating the weight of the heart

Changes in posture in patients with ARDS

• Chest wall elastance will always increase but total elastance may decrease, increase or stay the same depending on the amount of lung recruitment

Thoraco-pelvic support

Supine Prone Prone + sup

CW compl 235 ± 152 158 ± 78 102 ± 38

Ppleural 3.2 ± 1.9 4.3 ± 1.9 6.1 ± 1.8

SVI 38.1 ± 7.2 37.8 ± 6.8 34.9 ± 5.4

HR 80 ± 17 82 ± 18 87 ± 17

PaO2 88 ± 10 112 ± 16 113 ± 12

Chiumello D. Crit care 2006;10:R87

Reduction in pleural gradient with proning

The position of the heart

Prone position in CHF

0

75

150

225

300

CHF ARDS

PaO

2/`F

iO2

(mm

Hg)

Supine Prone

Responders 8/8 Responders 15/20

Nakos G. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:360-368

Galiatsou E. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:187-197

Proseva trial

• ARDS < 36 hours

• P/F < 150 + FiO2 ≥ 0.6 + PEEP ≥ 5 + Tv 6 ml/kg IBW

• PP at least 16 consecutive hours

• Stop when P/F ≥ 150 + PEEP ≤ 10 + FiO2 ≤ 0.6 in SP

• N = 466

ESICM 2012

Proseva trial

ESICM 2012

0

25

50

75

100

Mortality (28 D) Mortality (90 D) Extubation (D90)

80,5

23,616

65

4132,8

%

Supine Prone

P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001

4 ± 4 proning sessions

Patiënt  1  

Non-­‐responder  prone  position    bij  ernstig  ARDS  

Man  66  jaar  

Voorgeschiedenis:  ü  2009:  recidiverend  pneumonieën,  waarvoor  onderhoud  

doxycycline  en  ciproxin.  ü  Februari  2010:  CLL  ü  2011:  Hypogammaglobulinemie  bij  CLL.  ü  Juli  2011:  recidief  pneumonie  na  stop  doxycycline  en  

ciprofloxacine  

Laatste  opname  ruim  2  maanden  terug  

1.  Bilaterale  pneumonie  met  pseudomonas  aeruginosa.  Differentiaal  diagnostisch  bij  hypogammaglobulinemie  in  combinatie  met  bronchiëctasieën  en  CLL.    Onderhoudende  factoren:  roken.  

 2.  Licht  obstructief  gestoorde  longfunctie,  waarschijnlijk  passende  bij  een  onderliggend  COPD  Gold  I.  

Beloop  

•  Sedert  ruim    een  week  wederom  niet  goed  en  opname  elders:  

1.  Koorts,  hoge  infectieparameters  bij  luchtweginfecties/pneumonie  dd/  pseudomonasinfectie  

2.  Nierinsufficientie,  wsch  prerenaal  bij  dehydratie  bij  3.    3.  Diarree  dd/  AB,  infectieus  

Behandeld  met  start  Tazocin  en  Colistine  vernevelingen  

Beloop  

•  Overname  UMCN  •  MET  rond  18  uur  MEWS  8  mn  AHF  •  Dag  later  herbeoordeling  2  à  overname  IC  ip  voor  BAL  à  Influenza  type  A  

•  Dag  later  buikbeademing  PC  6ml/kg  (66  kg  1.70m)  

•  Vier  dagen  later:  rocuronium  conTnue  met  tevens  NO  beademing  -­‐    IndicaTe?  

•  Dag  later  progressieà  staken  behandeling    

PaTënt  2  

Voorgeschiedenis  Staar-­‐OK    

Beloop  6  dagen  voor  IC  opname  

   Trauma:  val  van  fiets.  Aangezichtsletsel.        DetubaTe  na  OK  lukt  niet  ivm  desaturaTe        à  RI  meest  wrs  obv  aspiraTe  bloed.    

IC  opname  Opnieuw  resp  insuff,  pneumonie  /  atelectase?        Piptazo.  Scopie:  pus,  geen  bloed,  alles  open.  

Na  1  dag  Beademing  slechter.  Koorts.  Meronem.      X-­‐thorax:  dbz  infiltraten  wrs  oedeem  

Vervolg  Beloop    ARDS.  Start  buikligging.    

   Start  NO-­‐beademing.  Ontwateren.  ECMO?  Na  1  dag  Verslapping.  Peep  18.  Stop  NO.    Na  1  dag  Weer  op  buik  met  goed  resultaat,  pO2  9,8  à  14,6.  Na  2  dagen  Stop  verslapping.  Na  2  dagen  Terug  naar  rug.  Influenza  A.  Oseltamivir.      Daarna  langzaam  acouwen  beademingsvoorwaarden  met  verbetering  van  X-­‐thorax.      

Plan:  Na  verder  acouwen  PEEP  PDT  plaatsen?      Verder  ontwateren  +  vrij  water  geven  ivm  hyperNa.  

Vergelijk  beide  pt  

•  IndicaTestelling  en  moment  van  buikligging  •  Radiologisch  beeld  •  ComplianTe  long  en  thoraxwand  •  Vochtbalans  

Draaien  naar  buikligging  � Toename  thoraxrigiditeit  � Compressie  ventrale  longgebieden  

�  Bevat  minder  longparenchym  � Decompressie  dorsale  longgebieden  

�  Bevat  meeste  longparenchym  � Verdwijnen  druk  van  het  hart  op  parenchym  � Zwaartekracht  veel  minder  invloed  op  bloedflow  

� Met  name  in  dorsale  gebieden  

Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.

Respons  op  buikligging  •  Mobilisatie  van  slijm  � Buikligging  

�  Betere  homogene  verspreiding  van  ventilatie  over  longvelden  à  afname  ventilatie-­‐perfusie  mismatch  à  betere  gasuitwisseling  

 � ARDS  veel  vocht  à  toename  gewicht  longparenchym,  versterkt  effecten    

Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.

Nonresponder  buikligging  � Elastance  thorax  neemt  meer  toe  tov  afname  elastance  long    � Met  andere  woorden  compliance  thorax  neemt  meer  af  tov  toename  compliance  long.  

�  (Te)  weinig  gecollabeerde  alveoli  dorsale  longvelden  (minder  ernstige  ARDS)  à  minder  recruitment  à  wel  toename  thoraxrigiditeit  

Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.

� Te  lang  delay  voordat  overgegaan  wordt  op  buikligging  

� Groot  links  /  rechts  verschil  long  �  overblazen  van  gezondere  longdelen    �  'niet  bereiken'  van  meer  aangedane  delen  met  slechtere  compliance  

Gattinoni et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis. Minerva Anesthesiologica. June 2010 448-454.