1-2 RDS پره مچوريتي اختلال در توليد سورفاكتانت *...

1-2

RDSArmanian Amir Mohammad, MD

NeonatologistAssistant Professor of IsfahanFaculty of Medicine

پره مچوريتي

اختالل در توليد سورفاكتانت

.....سورفاكتانت: *

airlessبه علت نبود سورفاكتانت ريه پاتوفيزيولوژي: *

است

:ماكروسكوپيكhepatic tissue

:ميكروسكوپيكeosinophilic membrane lines “hyaline membrane disease”

عدم وجود سورفاكتانت در ريه نوزاد مكانيسم:

ثانويه

T (cold stress)

P.HTNاسیدوز

هيپوولمي

شنت خارج ریوی راست فشار ريه كه باال رفتهيپوكسمي

افزايش و تشديد هيپوكسميبه چپ افزايش مي يابد

P. vasoconstriction

...........

مختل مي شود

توليد سورفكتانت با

barotrauma , volutrauma , FIO2 فاكتورهاي نامطلوبي مانند

تخريب بيشتر جدار اپي تليال آلوتولها و آزادي سيتوكسينها

توليد و فانكشن سوفاركتانت

Retraction :

است poorly compliantاست ولي ريه compliantجدار قفسه سينه

در حين دم به علت عمل عضالت تنفسي جدار قفسه سينه از هم

باز مي شود و از ريه هاي روي هم خوابيده دور مي شود و

retraction مشخص مي شود نشان دهنده volume loss lung. است

عالئم باليني *

: بالفاصله بعد از تولد يا طي چند ساعت پس از تولد

نياز به Qعالئم پيشرفت مي كند و معموالO2 .كمكي پيدا مي كند

Grunting :

Qبسته مي شود ..... بازدم در برابر گلوت نسبتا Qگلوت اول كامال

FRC هوا در ريه Grunting بسته

tacypnea :

است. MVبه دنبال افزايش RRبا افزايش

( MV=

RR * VT)

VT به علت حجم ريه است

است lung volume loss نشاندهنده apnea:

است. omnious signدر مراحل اوليه يك

:apneaعلل دیگر

-Thermal Instability

-Sepsis

است.RFولي اغلب نشانه هيپوكسمي و -

) اينتراپولمونر شنت ( ventilation - عدم . پنومونيRDS: مانند

PPHN

نت - سيانوزYتراپولمونر شYاكس :PDA

PS

آنمي هيپوولمي

: پرفيوژن محيطي - HOTN

اسیدوز

NL: آكروسيانوز

بايد مونيتور شود BPشايع است

Modrate to Severely ill: Continous Monitoring

Mild: Non Invasive Intermittent

Fluid

Vasopressor support

Cardiovascular instability

Monitoring

علل ديگر دیسترس تنفسی:

-cold stressهيپوگلسيمي-آنمي-پلي سيتمي--Sepsis

به جز در شايع است ولي مهم نيست RDS* ادم محيطي در

Heart F .

: RDSعوارض * PALPDA .وقتي فشار ريه شد :IVHROP

* عالئم

در اتاق عمل

2-3 ساعت از زايمان درمان نشده : در طي 6در طي

ساعتگي آغاز 72روز عالئم به پيك مي رسد و بهبودي در

مي شود.

* عالئم در اتاق عمل

ساعت از زايمان6 در طي (Inadequate

observation )

RDS روز عالئم 2-3درمان نشده : در طي

ساعتگي 72به پيك مي رسد و بهبودي در

آغاز مي شود.

*CXR : aerated bronchioles

background of non aerated alveoli

Reticulogranular( GBS)* شباهت با پنوموني

pattern

* تيموس بزرگتر )استرس نكشيده اند(

Air bronchogram

-Surfactant

درمان

PIE Pneumothorax

Mortality CLD need for subsequent retreatment

Prolong Mechanical ventilation

- Assisted Ventilation

supportive - اقدامات

Prevention (prophylactic approach ) در اتاق دقيقه 15عمل يا كمتر از

Rescue بعد از بروز عالئم( RDS )

(Early Rescue ) 2 ساعت اول Golden time

Before Surfactant 1 hr after Surfactant

*Surfactant ) INSURE Gentle vatilation + ( (CPAP) :

<gr 1250 در CLDاينسيدانس

>gr 1250 در CLDشدت

: Pulmonary hemorrhage 72در طول

ساعت اول

(IAH) intra alveoler فشار و مقاومت ريه

hemorrhage PBF

: Surfactantتاثیرات

:Fast

SO2 ) ( به علت سريع حجم ريه و يعنيFRC

: slow

compliance PCO2 ventilator support بهبود

Protein – contuining Surfactant (Nutural ) :

سريعتر اثر مي كند.

• Assisted vetilation:

• early NCPAP INSURE or

Ventilator therapy

- approach: …..….

بااليي نياز PIP يا FIO2آنها كه

دارند بدترند.-

-ABG: ساعت4هر

pao2: 50-80

PCO2: 40 – 55 )50 : A(

PH> 7.25

خونگيري و آنمي

بعدي

UCعوارض

Mild Respiratory distress:

Pulse oxymetery

Modrate or severe distress:

Arterial line )UAC(

Venous line )UVC(

High: T6-T8 ) w*3 + 9 (

UAC گرافي براي تعيين محل کاتتر

Low: L3-L4 ) w+6 (

UVC )w*3 + 9 ( + 1 2

(AV :)احتمال سيانوز یاblanching ضايعه ايسكميک يا و كمتر Highترومبوتيك مناطق تحتاني در فرم

هر دو شبيهند. HTNاست ولي از لحاظ بروز

روزهاي باقي ماندن كاتتر: ترومبوز )هپارین(

:-PULSE OXIMETRY

easy :advantageسريع، خونگيري،

disadvantage:

(hemoglobin dissociation curve( Pao2 > 60 flat )مهمترين(

تكانهاي نوزاد بايد قلب را سمع كرد

Hb Fميزان

* Supportive Cares: …..

T

* THERMOREGULATION

Humidity

Minimize o2 consumption Inspired air و محيط

مايع كافي

* FLUID, ELECTROLYTES, AND NUTRITION :كالري كافي

الكتروليت كافي

*Caloric Intake: NPC: 50-60 Kcal/kg/day (10% Protein)

Premature infants receiving as little as 60 cal/kg per day, with

10% of the calories provided as protein, could remain in positive nitrogen balance.

AminoAcid: first day : 1 gr/kg/day

Intralipid : 2 or 3 day : 1 gr/kg/day ( in 24h infusion)

Multivitamins : ……

Small-volume gavage feedings of breast milk or formula are offered when respiratory status has stabilized.

Maintenance Fluid: 60-80 cc/kg/day

>1000 gr : 70 cc/kg/day Dw 10 %

750 – 1000 gr : 80 cc/kg/day Dw 5 %

<750 gr : >=100 cc/kg/day Dw 5 %

): 708090100110120 ( PDA ( (پره روز پنجم

RDS +مچور

RDS (روز پنجم) : پره مچور بدون7090110130150

مقاديربيشتر

*PDA

- Limitation of Fluid Intake : *NEC

*CLD ?)A(

* ELECTROLYTES :

first few days:

Na : )I.w.L , free water loss ( Hypernatremic dehydration

Later, (usually after the first week of life):

Renal inability to conserve salt Na:

Intake Hyponatremia Low Na

Use of diuretics

:Maintenance Na

ELBW 2-4 meq/kg/d : commencing at 48 to 72 : )3( روز

hours

:Maintenance K

2-1 )تغذيه فاناروف( وقتي ادرار خوب برقرار شد

meq/kg/d :commencing at 48 to 72 hours

K باالتر شیفتK سلول خارج به سلولي : تر Immature , Na-k AT paseپمپ داخل

هر چه پره مچورتر

*Acid-Base Therapy: Acidosis Correction

Metabolic NaHco3 Asphyxia

HIE

Respiratory Ventilation

IVH

(AVكرنیكتروس )

pulmunary arterial vasoconstriction اسيدوز + هيپوكسي

PPHN

V/Q MM

Cardiac out put

An alternative approach to the treatment of PDA in the infant with extremely low birthweight who has RDS is

prophylactic administration of indomethacin. Clinical and laboratory data suggest that indomethacin is much

more likely to promote permanent closure when administered during the first day of life.

( Ampi + genta) ساعته ABC - : B/C 48قطع

Antibiotics* :

: آنمي در چند روز اول حيات (Hct < 30% ) 40-35% حداقل :Hct ناشي از خونگيري Qمعموال

هاي مكرر

: هفته اول زندگي6 در طول نياز به تزريق خون

EPO

European multi canter trial

VLBW 250 IU/kg EPO:

SC 3 – 42روز بار در هفته 3

2 mg/kg/d 14 از روز Fe :

• EPO + Restricted Transfusion : تزريقات

خون

* Preventation :Preventation from Prematurity & LBW

Acceleration of Pulmunary maturation

Antenatal stroid : Most effective < 34 w

حتي فاصله تزريق تا زايمان

ساعت باشد هم مؤثر است24كمتر از

RDS

IVH

مورتاليتي

Lung structural maturation volumeLung complianceResponse to surfactant

- MultiCourse: No شد جنينر

Poorer Neurodevelopmental outcome

TRH: NO : …..

Initial management plan for the Neonate with pulmonary disease

1- Clinical diagnosis of Neonatal lung disease

Tachypnea, cyanosis , Retraction, Grunting, Nasal flaring , …(

2- CXR. ABG. CBC. CRP, BLC?

< 1500 gr < 1500 gr

NCPAP PEEP: 5-6

FIO2 : 30%

Imporoves ABG: NL ABG: RF PCO2<60

ABG: NL SO2 PH<7.2 ( PH<75)

Close observation Wean slowly

ABG in 1 hr ? .

< 1500 gr < 1500 gr

NCPAP PEEP: 5-6

FIO2 : 40%

Imporoves ABG: NL ABG: RF PCO2>60 ABG: NL SO PH<7.2

( PH<7.25)

Close observation Wean slowly

ABG in 1 hr ? .

IntubateSurfactantMec. Vent.

< 1500 gr < 1500 gr

NCPAP PEEP: 5-6

FIO2 : 40%

Imporoves ABG: NL ABG: RF PCO2>60

ABG: NL SO2 PH<7.2 ( PH<7.25)

Close observation Wean slowly

ABG in 1 hr ? .

IntubateSurfactantMec. Vent.

(1CPAPCPAP دقیقه یک عدد 4-3هر 2)

(10 )8 را افزایش داده تا حداکثر FIO2 (3

Imporoves ABG: NL ABG: RF PCO2>60

ABG: NL SO2 PH<7.2 ( PH<7.25)

Close observation Wean slowly

ABG in 1 hr ? .

IntubateSurfactantMec. Vent.

(1CPAPCPAP دقیقه یک عدد 4-3هر 2(

(10 )8 را افزایش داده تا حداکثر FIO2 (3

(1CPAP >= 8 (2 FIO2 > 30% - 40%

INSURE

(1CPAP

CPAP دقیقه یک عدد 4-3هر 2((10 )8 را افزایش داده تا حداکثر

FIO2 (3

(1CPAP >= 8

(2FIO2 > 50%

INSURE

(1FIO2 FIO2 5%هر دقیقه , 2)

% برسد.40 را کاهش داده تا به CPAP (3

CXR ABG

(in 1 hr).

INSURE

(1FIO2 FIO2 5%هر دقیقه , 2(

% برسد.40 را کاهش داده تا به CPAP (3

CXR ABG

(in 1 hr).

Wean slowly: ( یک عدد)CPAP ساعت : 4هر1) (2 Close observation

INSURE(1FIO2

FIO2 5%هر دقیقه , 2(% برسد.40 را کاهش داده تا به

CPAP (3

CXR ABG

(in 1 hr).

Wean slowly: ( یک عدد)CPAP ساعت : 4هر1) (2 Close observation

(1FIO2 =< ( 30 - 40%). CPAP = 4 (2

ExtubationFrom

NCPAP After 4 h

< 1500 gr < 1500 gr

NCPAP PEEP: 5-6

FIO2 : 30% Oxy – Hood(FIO2: 30 – 40) % …

Improves:Close observation

Increased distress:)1FIO2 to 50% )2NCPAP : 5 – 6)3Early Surfactant

The End