Created Date: 10/25/2012 3:33:23 PM

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Primerak za posiljaocaExemolaire de I'exp6diteur

MEDUNARODNI TOVARNI LIST

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*' @ 0 5 3 0 I 1 6Na ovaj prevoz ce se primeniti: Ce transport est soumis, nonobstant1. Konvencija o ugovoru za meduna- toute clause contraire 6:

rodni prevoz robe drumom, bez 1. La Convention relative au contratobzira na bilo koje suprotne pro- de transport lnternational de mar-pise. chandises par route (CMR)

2. Op5ti uslovi od5tampani na pole- 2. Conditions g6n6rales de trasnportdini ove potvrde o ugovoru o pre- international par route - impri-vozu. mes au verso du cet doc0ment.

1 Po5iljaoc (ime, adresa, zemlja)- Expeorreur (nom, adresse, pays) 1 a) zemlia:

1 6 ?[X3;:ffiffi::::?;13l"fl*r 1 6a) 1J,,",1111,,,prevoznik

Z Primalac (ime, adresa, zemlja)Destinataire (nom, adresse, pays) 2 al Zemlia:

Ostali prevoznici (ime, adresa, zemlja)Transporteurs successifs (nom, adresse, pays)

i prikolice:

A Mesto isporuke (mesto, zemlja, datum) 3a) km do SRB5 Lieu pr6vu pour la livraison

de la marchandise (lieu, poys, date)

4 Mesto i datum preuzimanja poSiljke na prevoz (mesto, zemlja)r Lieu et date de la prise en charge de la marchandise (lieu, pays)

4a) rm do $RB1 B :lT_"_d?: I:ryli:":i?9".',::i'I1 r- - Iy',:*',1-[1"18',1',ik

na porediniReserves et observations du transporteur 13. A-C primeraka

Propratne listineDocuments annex6s

a.1 Zapremina m3tt Volume m3.14 Bruto teZina, kgI I Poids brut, kg

Oznaka i broj Broj koleta Vrsta Vrsta robe6 Marques 7 Nombre 8 ambalaZe I D6signation des

et num6ros des colis Nature de marchandisesl'emballage

a 6 Statistidki broj'' No statistique

RazredClasse

Bro1

ChiffreSlovoLettre ADR.B.5

RazredClasse

BrojChiffre

SlovoLettre ADR.B-5

,{ o Posebni dogovori' " Conventions particuli6re

4 e. Uputstva po5iljaoca (za carinske i druge radnje)| \' Instructions de l'exp6diteur

,-" Pla6aZU noaver

I A Odredbe o placanju vozarinerr Prescriotions d' affranchissement

n Placa po5iljaoc/Franco

I Placa primaoc/Non FrancoI tr PouzeceI \., Remboursemento.t lspostavljeno u danaz t Etablie dr le

?) i Po$iljku preuzeo:La Marchandises recues:

Mesto danaLieu le

Potpis i pecat primaocaSignature et timbre du destinataire

Potpis i pedat po5iljaocaSignature et timbre de I' exp6diteur

Potpis i pedat prevoznikaSignature et timbre du transporteur

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