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Palmieri, P. A. (2013, Octubre 31). Gestión de riesgos de la empresa de salud: Marco contemporáneo para lograr la acreditación internacional. III Curso Internacional de Calidad y Seguridad del Paciente (Octubre 29-31, 2013). Centro de Convenciones del Colegio Medico del Perú: Lima, Perú.
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Gestión de riesgos de la empresa de salud: Marco
contemporáneo para lograr la acreditación internacional
Dr. Patrick Albert Palmieri DHSc, EdS, MSc(c), MBA, MSB, RN, ACNP, CHE, CPHRM, CPHQ, FACHE
Fellow of the American College of Healthcare Executives
Center for American Education Universidad San Ignacio de Loyola
Arizona School of Health Sciences A. T. Still University
International Programme in Evidence-Based Health Care University of Oxford
C.V. Abreviado y Conflicto de Intereses Professor Palmieri is a professor, health services researcher, accreditation surveyor, consultant, and former senior executive with 15+ years of domestic and international experience in leading health systems with multiple sites and varying degrees of vertical integration. He achieved the first international accreditation of a healthcare organization in Peruvian history. In addition, in Peru he built the first health enterprise risk management program, developed the first formal insurance based wellness program, and established the healthcare partnership with Johns Hopkins.
Academic: More than 60 peer-reviewed publications, presentations, and book chapters; Founding professor at the first American degree granting institution in Peru; Taught the first formal health and wellness course in Peru; Former professor at Texas Tech University Health Sciences Center where he co-taught (with Dr. Alexia Green) the first graduate course in patient safety in the USA.
Senior leader: Fellow, American College of Healthcare Executives; Built a vertically integrated delivery system; Developed quality, safety, and risk management programs; Established successful partnerships; Led construction large projects; Reorganized organization into service lines; Implemented clinical practice models.
Employment History (Clinical & Management) Accreditation Association for Ambulatory Health Care; University San Ignacio de Loyola; A. T. Still University;
Pacifico Salud, Healthcare Corporation of America, Vanderbilt University, Duke Health Technology Solutions, Johns Hopkins Hospital, National Surgical Hospitals, Tenet Healthcare Corporation, Avera Health, and Walmart Inc.
Educational Institutions University of Oxford; A. T. Still University; University of Missouri; Duke University; University of Pennsylvania;
Virginia Commonwealth University: Vanderbilt University; Saint Leo University; Pasco-Hernando Community College.
Board Certifications Certified Professional in Healthcare Quality (CPHQ), Certified Professional in Healthcare Risk Management
(CPHRM), and Certified Healthcare Executive (CHE)
Age
nda
1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión
Recuerden, cuidado de la salud impacta a todos.....
.....y todos necesitamos trabajar juntos.
Nuestro trabajo transciende la política…..
Enfocarse aquí, Políticos no son necesarios.
Factores Políticos
Factores Institucionales
Factores Culturales
Factores Sociales
Factores demográficos
y socio-económicos
Acceso al cuidado de
la salud Estructura Proceso
Calidad del Cuidado
Resultados de la salud
Reforma de la Política de Salud
Fuente: Palmieri adaptado de Peabody et al., 1999
Hospitales peligrosos por muchos años…..
“Pareciera un principio extraño a enunciar debido a que el primer requisito en un hospital es que éste no dañe a los enfermos” – Florence Nightingale (1859)
….. tener conciencia es un ingrediente clave para el cambio.
Age
nda
1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión
Cuan peligrosa es SaludCare (Healthcare)?
SALUD
Muchos riesgos para los pacientes…..
Uno de cada diez pacientes hospitalizados sufre un efecto adverso durante su estancia en el hospital…..y
…..hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias.
Hallazgos de recientes evaluaciones...
– Programa inmaduro de gestión del riesgo, calidad y seguridad Necesita implementarse a nivel de la clínica
– Políticas y procedimientos no vigentes Sistema y facilidad bajo construcción
– Deficiencias en las facilidades tanto en estructura como en ubicación de espacios En construcción … y … no en construcción
– Problemas con los equipos en áreas específicas, tipo y condición Priorización de evaluaciones y reemplazos
– Credencialización y privilegios no presentes El programa de clínicas no verifican estos
– Programa de control de infección inadecuado Es un problema, programas en desarrollo
El peligro nos da una oportunidad….. D
año
al P
acie
nte
Tiempo
Estado Actual
…..para liderar el mercado de saludcare.
FUTURO
…..todo trabajo es un proceso…
LIDER – “Como pienso que las cosas funcionan o deberían funcionar.”
Empleados – “Como las cosas realmente funcionan: Variaciones no intencionales.”
…..confusión, conflicto, complejidad, caos.
Age
nda
1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión
Planificar con el resultado en mente…
Estructuras: planta, equipos & servicios terapéuticos disponibles, ratios para el staff
Procesos: características de los proveedores, variables de tiempo, funciones operativas
Resultados: específica, orientación hacia el paciente, utilización de recursos
situación inicial resultado
estructura
proceso
Estrategia definida, metas establecidas…
Alcancemos las iniciativas estratégicas estableciendo METAS eSpecíficas, Medibles, Alcanzables, Relevantes, y aTemporales.
SCIP Inf-10
Manejo de la Temperatura Peri operativa Puntos principales del SOP (Procedimientos Operativos Estándares)
– Racionalidad: “Hipotermia peri operativa no planeada se le ha correlacionado con heridas mal curadas, eventos cardiacos adversos, metabolismo alterado por drogas, and coagulopatías.” o SSIs 3 veces más alto (algunos SSIs son HACs)
o Mayor posibilidad de administración de productos sanguíneos, ataque al corazón, y ventilación mecánica
o Estadía prolongada en hospitales e incremento de costos
Un ejemplo de los 100 temas que necesitamos monitorear y controlar...
Age
nda
1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión
Definiciones…..
Seguridad del Paciente – Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del
Sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos resultados para el paciente.
Riesgo – Probabilidad de que ocurra un evento adverso o un
factor que incremente tal probabilidad.
Gestión del Riesgo
La Gestión del Riesgo….. – Estudiar los efectos adversos derivados de la
asistencia mediante su detección y análisis
– Diseñar estrategias para su prevención y/o mitigación, generando una cultura de preocupación por la seguridad.
Toda actividad humana conlleva un margen de error; anticipar, controlar y minimizar ese posible daño es la gestión del riesgo.
Los objetivos de gestión del riesgo
Prevención primaria (Proactiva) – Identificar y anticipar las situaciones de riesgo. – Disminuir la incidencia. – Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. – Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y
fallos latentes del sistema. Prevención secundaria (Reactiva)
– Detección y abordaje precoz. – Mitigar consecuencias para el paciente, los profesionales y la
organización. Prevención terciaria (Reactiva y Peligrosa)
– Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,...
– Evitar su reaparición.
Age
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1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión
Definición de HERM.....
Health Enterprise Risk Management (HERM) o Gestión del Riesgo de la Empresa de la Salud – “Un proceso, afectado por los lideres de las
organizaciones, aplicados dentro de una estrategia, y en toda la organización; diseñado para identificar potenciales eventos que podrían afectar la organización, y gestionar el riesgo(s) dentro de su apetito al riesgo, otorgando una certeza razonable respecto al logro de los objetivos de la organización.”
HERM, enfocado en los estándares de acreditación, es la clave para empezar el proceso.
Aclaremos este concepto
Proceso – en marcha y fluyendo por la estructura de la organización
Afectado – cada persona en todos los niveles
Aplicado en la estrategia establecida – debe tener un plan
Aplicado en toda la organización – nadie queda fuera
Diseñado para Identificar eventos – buenos y malos
Certeza razonable – gestión flexible; funciona
Ajustada para alcanzar objetivos – abarca cada departamento, cada área
Integra las funciones de Calidad, Seguridad y Riesgo en una estructura organizacional unificada y en una estrategia operacional compacta que elimina los aislamientos tradicionales para facilitar las sinergias.
• Objetivo: Organización con alta confianza.
• Por qué: Procesos resistentes & confiables producen resultados de alta calidad y reducen riesgo en el sistema.
• Cómo: Control Interno, Continua Mejora de la Calidad, Estandarización & Comunicación.
Por qué HERM es importante?
Fuente: Palmieri et al., (en press)
Gestión de
Seguridad
Gestión de
Calidad
Gestión de
Riesgos
Gestión Integral del Riesgo de la Salud
Organización Alta Confianza
HERM marco de referencia
GESTION DEL RIESGO EN EMPRESA DE SALUD (HERM)
EJEMPLOS DE LOS COMPONENTES - Estructuras: Planta, Equipos & servicios terapéuticos, ratios del staff - Procesos: Características del proveedor, variables de tiempo, funciones operativas - Resultados: Clinical, orientación hacia el paciente, utilización de recursos
SEGURIDAD DEL PACIENTE, MEJORA DE LA CALIDAD, GESTION DEL RIESGO
Ajustar estructuras y procesos para eliminar, minimizar, y mitigar los riesgos en salud asociados a daños y resultados de baja calidad. Premisa en la gestión proactiva, no reactiva.
Condiciones Antecedentes
Estructuras
Procesos Cuidados RESULTADOS
“Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar.”
Lo desconocido
El trabajo no es fácil, en realidad el trabajo es
doloroso!
Enfoque Reactivo Vs. Enfoque Proactivo
Los resultados y usos de los resultados
Identificar los servicios de mayor riesgo, y las consiguientes medidas de intervención
Identificar los procedimientos de mayor riesgo, e identificar como hacerlos más seguros
Identificar las etapas de los procesos de mayor riesgo, y como hacerlos más seguros
Identificar a los profesionales de mayor riesgo, no sólo de eventos adversos sino también los reclamos y data de calidad
Identificar características de pacientes de riesgo, y el manejo individual de cada caso
Auditoría Clínica: Herramienta detonante
Instrumento formal (checklist) usado para auditoría
Especializado por área para encontrar problemas asociados a eventos adversos
Probada precisión en predictibilidad
Áreas de concentración
− Cirugía
− Medicamentos
− Cuidados intensivos de adultos
− Cuidados intensivos de neonatales
− Paciente externo / ambulatorio
– Mayoría de hospitales depende del reporte voluntario para monitorear la seguridad institucional, a pesar de que varios estudios muestran la insuficiencia de dichos reportes.
HALLAZGOS – 56.5 daños por 1,000 días de paciente – 25.1 daños por 100 admisiones – 588 daños en 2,341 registros (25.11%) – Sin cambio estadísticamente significativo
2002-2007
SEVERIDAD DE LOS DAÑOS – E - 41.7%, Temporal, intervención requerida – F - 42.7%, Temporal, intervención prolongada – G - 2.9%, Daño permanente – H - 8.5%, amenaza de vida – I - 2.4%, Causa o contribución de muerte
– Estudios recientes muestran que la herramienta detonante tiene mayor especificidad, confianza y sensibilidad que otros métodos.
RACIONALIDAD
*10 hospitales en North Carolina (EE.UU.), registros desde 2002-2007
Tendencias Temporales en la Tasa de Danos al Paciente Resultantes del Cuidado Medico
Age
nda
1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémicas
8. Conclusión
Estrategia de apetito de riesgo…
Probabilidad
Imp
acto
Bajo Medio Alto
Baj
o
Med
io
A
lto
Excediendo el Apetito de
Riesgo
Dentro del Apetito de
Riesgo
Establecer el apetito de riesgo de la empresa.
Evaluar los riesgos y su impacto potencial.
Un proceso de mejora continua…..
Identificación y caracterización de riesgos
Definición de un plan de mejoras y puesta en marcha de soluciones concretas
Control, seguimiento y evaluación del plan de mejoras y de las soluciones
Análisis y evaluación de riesgos
Comunicación
1
2
4
3
Análisis de situación y contexto 0
Herramientas y metodologías…..
Fuente: Adaptado de Antares Consulting Group
Identificación y caracterización de riesgos 1
Diagrama Causa-Efecto o diagrama de Ishikawa
Auto evaluación o inspección de los procesos
Identificar áreas de alto riesgo – evidencia y literatura
Auto evaluación: Farmacia
Evaluaciones sobresalientes Caminos para la Seguridad Médica
– Iniciativa AHA / HRET / ISMP y resultados basados en la auto evaluación
Tres herramientas 1. Planeamiento Estratégico de la
Seguridad del Paciente
2. Análisis al azar proactivo
3. Evaluación de los Códigos de Barra
Análisis Causa Raíz (ACR)
Esta herramienta de análisis sirve a investigar de forma sistemática las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Suceso Adverso
La causa raíz suele ser una mezcla de varios factores interdependientes
2
Objetivos – Identificar factores que
contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos
– Investigar retrospectivamente: QUÉ CÓMO POR QUÉ ocurrió
Metas Internacionales de Seguridad...
A. Use al menos dos identificaciones del paciente (ninguna que sea su número de habitación) cuando se tome muestras de sangre, se apliquen medicamentos o productos sanguíneos.
Mejorar la precisión de la identificación
B. Previo al inicio de cualquier procedimiento invasivo o cirugía, realice un proceso de verificación final, tal como, un descanso para confirmar si es el paciente correcto, el procedimiento y ubicación, usando técnicas de comunicación activa –no pasiva.
La Seguridad Importa
A. Crear y usar un proceso de verificación pre operativo, tal como un checklist, para confirmar que los documentos médicos apropiados están disponibles.
Eliminar la ubicación equivocada, el paciente equivocado, el procedimiento de cirugía equivocado.
B. Implementar un proceso para marcar la ubicación de la cirugía e involucrar al paciente en el procedimiento.
Metas Internacionales de Seguridad...
Puede darme otra oportunidad mas?
Doctor, usted me amputo la pierna equivocada!!!
A. Campaña de lavado de manos B. Implementar el protocolo de
profilaxis de antibióticos para las infecciones quirúrgicas
Reducir el número de infecciones quirúrgicas
Metas Internacionales de Seguridad...
Factores que influyen profilaxis de antibióticos para prevenir la infección en el lugar de la cirugía: Una revisión de la literatura.
Buenas noticias amor! Mi operación ha sido cancelada.
Age
nda
1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémica
8. Conclusión
Método del Cambio: PDSA-M
Objetivo: pequeña escala de cambio Ciclo rápido de implementación Aprendizaje de la medición
Asegurar de la calidad
Control de la calidad
Mejora de la calidad
Gestión de la
Calidad
Sistema o área de concentración
(definido por los objetivos)
Ejemplo: Control de Infecciones
Control de Infecciones: Incrementar el lavado de manos Disminuyo las infecciones “En una encuesta de trabajadores de salud, 75% dijeron que las recompensas o castigos no incrementaría el lavado de manos, pero 80% dijo que el fácil acceso a lavabos o lugares de lavado de mano si lo haría.”
“Infecciones pueden reducirse brindando diversas locaciones para que el staff se lave sus manos de modo que dedique menos tiempo caminando a los lavabos y tenga mas oportunidades de desinfectar sus manos antes de comenzar sus servicios.”
Enlace en ambiente: Mas lavabos, bien ubicados Incremento el lavado de manos
Ejemplo: Caídas de pacientes
Prevención de caídas: Incremento presencia de Enfermeras Disminuyeron las caídas “La mayoría de las caídas de pacientes hospitalizados ocurre en la habitación del paciente, generalmente al utilizar el baño.”
“La caída de los pacientes puede evitarse. La mala ubicación de pasamanos y puertas pequeñas son las dos principales causas de la caída de pacientes.… puede disminuirse brindando a los pacientes habitaciones y baños bien diseñados… creando estaciones de enfermeras descentralizadas… más fácil acceso a los pacientes en riesgo.”
Enlace en ambiente: Unidades bien diseñadas Incremento presencia de Enfermeras
Cultura: Seguridad, Justicia, Aprendizaje
Nuestra prioridad es cambiar nuestra cultura clínica
– Cultura de seguridad
– Cultura de justicia
– Cultura de aprendizaje
• Preocupación por el error • Renuencia a simplificar
interpretaciones
• Sensibilidad a las operaciones • Compromiso a adaptabilidad • Respeto a la experiencia
CONCIENCIA Alta Fiabilidad
“Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.”
Confucio (551ac – 430ac)
Modelo del sistema
.....vigentes y robustas, vigentes y limitadas, o ninguna.
Sucesivas capas de defensas, barreras y salvaguardas...
Modelo del sistema enfocado en la cultura
- Sólo la cultura puede alcanzar todas las partes del sistema
- Sólo la cultura puede ejercer una influencia consistente
- Culturas de seguridad son reticentes a fallas catastróficas
- Reporte de ocurrencias revela problemas ocultos
Reporte de Ocurrencias (Incidentes)
Detección – Reporte de ocurrencias & Auditorías clínicas Análisis – Registro del riego, Análisis causa raíz Respuesta – Resolver problema del paciente; corrección
del sistema ‒ Foco en cómo podemos prevenir
e interceptar errores
‒ Data estadística que puede analizarse para determinar tendencias
‒ Entender y mejorar la practica que promueva un ambiente de cuidado seguro pacientes
Response
Detección
Análisis
Detección
Análisis
Respuesta
Datos para inducir la mejora del proceso...
CONCEPTO TRADICIONAL CONCEPTO PRACTICA EN LA CLINICA
Objetivo Medición para investigación Medición para Aprendizaje y Mejora del Proceso
Examen Un gran examen “ciego” Muchos exámenes secuenciales y observables
Desviación Control de tantas desviaciones como sea posible
Estabilizar las desviaciones de examen a examen
Data Recoger tanta data como sea posible, ”por siacaso”
Recoger “sólo suficiente" data para aprender y completar otro ciclo
Duración Puede tomar largos periodos de tiempo obtener resultados
“Pequeños exámenes de cambios significativos” acelera la tasa de mejora
Ciencia de la Mejora: Estableando medidas: Un concepto que usa medidas para lograr la mejora de la calidad.
Identificar áreas de alto riesgo
Servicios de cirugía – 24% de casos de malas prácticas médicas • Infecciones de cirugías, cirugías mal ubicadas, consentimientos
faltantes o inadecuados, e intervenciones inapropiadas. • Concentrase en el entrenamiento del equipo, competencia de los
médicos, protocolos y procedimientos quirúrgicos, consentimientos informados, etc.
Para empezar, concentrarse en:
• Servicios de cirugía • Departamento de
Emergencia • Unidades de cuidado
intensivo
62% de reclamos vienen de estas cuatro áreas de alto riesgo Porcentaje de reclamos registrados 2005-2009 (Casos de Harvard)
Diagnostico Cirugía Obstétrica Medicamentos
Las empresas de salud líderes desarrollan registros del riesgo para identificar, investigar, estudiar, reportar, y desarrollar planes de acción para limitar los riesgos en la organización.
| 52
Registro del riesgo & mapeo del riesgo …..
La base de datos incluyen TODOS los riesgos de la organización, incluyendo: 1) Financiero, 2) Operacional, 3) Legal & Cumplimiento, 4) Calidad & Seguridad
Aprender de la experiencia previa
Ocurrencia del problema
Manejo del problema
Prevención del problema
Escalamiento del problema
Convierte en un reclamo o una demanda legal
Registros del riesgo…ejamplos…
Indemnizaciones judiciales
Multas – MINSA, Indecopi. Asegurar cumplimiento con normas corporativas
Asegurar cumplimiento con Leyes, Reglamentos y Normas Técnicas
Registros de Riesgo Legal Registros de Cumplimiento
Age
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1. Introducción
2. Evaluación
3. Marco conceptual
4. Riesgos básicos
5. Estrategia
6. Procesos
7. Aproximación sistémicas
8. Conclusión
Primero…..necesitamos “know-how”…..
Comunicación & Trabajo de equipo Documentación
Cultura de Seguridad & Calidad
Consentimiento Informado
Recursos & Educación
Simulación & entrenamiento de equipo
Guía & Algoritmos
Regulatorio Cuidado de Salud & Proceso de Calidad
Estrategias de Gestión del Riesgo:
“Sociedad Americana de la Gestión del Riesgo de la Salud”
Conclusión
Existen serios problemas en la calidad y seguridad del paciente... – Entre la saludcare que tenemos y la que podríamos
tener no sólo existe un vacío sino mas bien un abismo.
Los problemas provienen de sistemas pobres y procesos inadecuados…no gente mala... – La saludcare peruana, con su actual forma, hábitos y
ambiente, es incapaz de proveer personas con la calidad que espera y merece.
Podemos arreglarlo……pero requerirá cambios sustanciales, algunas inversiones.
Y, HERM, enfocado en los estándares de acreditación, es la clave para empezar el proceso.
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"Seguridad del paciente primero, Calidad de la atención siempre.”
Preguntas?
Correo de Dr. Palmieri: ppalmieri@atsu.edu
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